附件四上海市居家养老服务申请表区县街镇：申请人姓名：编 号：申请日期：上海市居家养老服务申请表服务申请人填写一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化限度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚户籍所在地区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室居住地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况居住状况与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您需要帮助时（涉及患病时）能否得到照料：能 不能 如有，谁帮助照料：子女 配偶 亲友邻居 服务机构 其他 二、目前生活状况 (续)就医方式家庭病房 社区医院外出就诊 习惯就诊的医院三、服务申请申请次数初次 第二次 第三次 第四次申请因素年老体弱 身体疾病 精神（疾病） 智障 肢残服务需求生活照料 护理照料 精神慰藉康复照料 社交帮助四、申请人承诺l 本人批准将申请书提供应相关机构作服务约定和服务安排之用；l 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，乐意承担由此导致的一切后果。申请人/代理人署名（盖章）日期管理机构人员填写五、服务申请解决结果解决意见街道（镇）社区助老服务社： 提供服务（转至“六、服务约定”） 不予服务（因素： ）负责人署名（盖章）日期六、服务约定服务约定街道（镇）社区助老服务社与服务申请人约定：约定内容 服务形式：居家养老服务自费金额_元/月 服务开始日期_ 具体服务项目： 申请人署名（盖章）日期助老服务社负责人署名（盖章）日期