残 疾 人 康 复 需 求 调 查 表省市县（市、区）姓名身份证号码民族监护人姓名身份证号码联系电 话家庭住址残疾人 证有无口医疗保障 情况享受城镇职工基本医疗保险享受城镇居民基本医疗保 享受农村合作医疗得到医疗、康复救助口 有其它医疗保险费用全部自理口险口主要残疾视力听力言语肢体智力精神多重康 复 需 求医疗 与训 练康复医疗口功能训练口辅助 器具视力：助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具口听力：助听器人工耳蜗口言语：语言训练器具会话交流用具口智力：认知图片认知玩具启智用具口肢体：生活自助器具辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具口 轮椅防褥疮垫集尿器具坐便器具口阅读书写器具装配假肢装配矫形器其它器具口其它 需求