提高慢性病综合防控的管理服务项目分析一、 提高慢性病综合防控的管理服务提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务。二、 慢性病综合防控的国际背景2011年联合国大会首次启动慢性病防控高级别会议，就慢性病防控需要多部门合作以及全社会支持达成了共识，进一步明确了相关社会组织与部门的慢性病防控责任。时任卫生部部长陈竺发言时指出应强化本国卫生体系，将健康融入所有政策，共同参与慢性病防控工作。多部门合作是当今全球公共卫生管理活动中关注的热点问题，也是联合国在预防与控制慢性非传染性疾病高级别会议中提及的重点。2013年，WHO在面向全球发布的全球慢性非传染性疾病预防控制行动计划（2013-2020）中再次强调了多部门合作在慢性病防控中的重要性，并提出了要通过各国家、地区乃至全球的合作来减少由于慢性病导致的残疾、死亡和疾病负担，从而使各年人群较大程度地获得健康。三、 建设慢性病综合防控示范区的原因（一）慢性病增长和蔓延势头不容小觑随着我国经济社会快速发展、人口老龄化程度不断加深、饮食结构发生变化，慢性病由于其发病率、死亡率高，知晓率、控制率低和疾病经济负担重等特点，已成为威胁我国人民群众生命健康的重要公共卫生问题。全国第六次卫生服务统计调查专题报告显示，心脑血管疾病、糖尿病和癌症等重大慢性病占我国疾病经济负担超90%，我国55岁至64岁人群慢性病患病率达484%，65岁及以上老年人发病率达623%。随着慢性病患者的基数不断扩大，我国因慢性病死亡比例也有所增加。中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）显示，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡885%，与2015年相比有所上升。慢性病防控工作仍面临较大挑战。（二）慢性病的综合防控对健康至关重要很多老年人会同时罹患多种慢性病。曾有一份研究显示，在调查9936名老年人之后发现，同时患有2种及以上慢性病的老年人可以达到总人数的459%。而同时患有3种甚至3种以上慢性病的老年人，超过总人数的252%。中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）的数据显示：2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡885%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为807%。也就是说绝大多数居民的死亡原因都直接与慢性病相关。四、 慢性病综合防控的举措（一）慢性病综合防控可以控制饮食日常饮食要以清淡为主，少吃肥甘厚味之品，严格控制食盐的用量。成年人每天摄入食盐不超过5克。也要注意补充含钙丰富的食物如牛奶、虾皮、萝卜等，钙剂具有降低血压的功效。在保证老人摄入足够营养的同时，要尽量避免肥胖。肥胖会引起血压升高和胰岛素敏感性降低，增加心脑血管疾病和糖尿病的发病率。对于肥胖的老人，要让他们坚持节制饮食并参加体育锻炼，并且严格监控不能盲目服药，以免引起副作用。患有糖尿病的老年人需要多吃杂粮或升糖指数低的主食，可以在主食里面加入各种不同的粗粮，在保证控糖的基础之上，让营养更加丰富。（二）慢性病综合防控可以适量运动适量的运动可以增强体质、提高身体免疫力；还能舒筋活络、畅通气血，对预防和治疗高血压都有一定的作用。可以根据老年人自身身体情况及周围环境，选择太极拳、保健操等有氧运动进行锻炼。做运动一定要循序渐进，持之以恒，这样才能有很好的效果。（三）慢性病综合防控健康的生活方式对于老年人来说，要做到有劳有逸，劳逸适度。每天要保持7-9小时的睡眠时间和1-2小时的活动时间。少饮酒。烟中的主要成份尼古丁可使周围血管收缩而致血压升高；酒中的主要成份酒精能使心血管收缩功能受损，容易导致高血压。（四）慢性病综合防控可以定期筛查慢性病起病隐匿，很多人不觉得自己健康有问题，出现严重症状了才发现高血压或高血糖找上门了。因此，早期筛查、早期干预对健康很重要。监测结果也发现，我国慢性病患者年龄正逐渐年轻化。建议超过35岁都应该定期检测自己的血压、血糖以及血脂。只有知道自己的健康指标状态，才会更加关心自己的健康问题，及早干预。五、 慢性病综合防控建设的主要内容（一）将慢性病综合防控工作纳入经济社会发展规划将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。县财政将慢性病防控工作经费纳入年度预算、决算管理，按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，保障疾控机构慢性病防控工作经费。（二）开展慢性病综合防控，健康生活方式行动全面创建健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店和健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设活动。开展三减三健（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。建设无烟机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。（三）设立慢性病综合防控的自助式健康检测点各镇街和村（社区）建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积；公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。开展机关、企事业单位工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计划，提高经常参加体育锻炼人口比例。（四）完善和优化慢性病综合防控服务体系建立分工明确、上下联动、信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。县疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，配备专职人员；二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（五）利用传统媒体和互联网等新媒体宣传慢性病综合防控充分利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和社会性大型健康日宣传活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围；健全社区健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，广泛开展群众性健身运动，发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（六）开展重点人群和职工定期慢性病综合指导应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务。实施儿童窝沟封闭，控制12岁儿童患龋率。（七）建立慢性病综合防控区域卫生信息平台应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。六、 慢性病综合防控的未来发展趋势（一）慢性病综合防控预防为主，强化基层规划中强调，把预防摆在更加突出的位置，聚焦重大疾病、主要健康危险因素和重点人群健康，强化防治结合和医防融合。坚持以基层为重点，推动资源下沉，密切上下协作，提高基层防病治病和健康管理能力。把提高卫生健康服务供给质量作为重点，加快优质医疗卫生资源扩容和区域均衡布局，不断提升基本医疗卫生服务公平性和可及性，缩小城乡、区域、人群之间资源配置、服务能力和健康水平差异。坚持基本医疗卫生事业公益性，破除重点领域关键环节体制机制障碍。统筹发展和安全，提高重大风险防范处置能力。统筹预防、诊疗、康复，优化生命全周期、健康全过程服务。发挥中医药独特优势，促进中西医相互补充、协调发展。（二）慢性病综合防控提高重大疫情救治能力全面提高二级以上综合医院（含中医医院，下同）感染性疾病科和发热门诊、留观室服务能力，全面提升急诊、重症、呼吸、检验、麻醉、消化、心血管、护理、康复等专科服务能力。提高医疗卫生机构实验室检测能力。依托高水平医疗卫生机构，发挥国家重大传染病防治基地作用，提高辐射带动能力。提高中医疫病防治能力。进一步完善地市级传染病救治网络，提高县级医院传染病检测和诊治能力。强化基层医疗卫生机构传染病防控能力。提升边境地区执法执勤力量科学应对重大疫情能力。加强医疗机构应急物资配置，鼓励企业、机关单位和居民参与储备，建立健全应急物资调配协同联动机制。（三）实施慢性病综合防控策略加强国家慢性病综合防控示范区建设，到2025年覆盖率达到20%。提高心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预，逐步将符合条件的慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。针对35岁以上门诊首诊患者，积极推进二级以下医院和基层医疗卫生机构开展血压普查工作。在医院就诊人群中开展心脑血管疾病机会性筛查。推动开展老年人健康综合评估和老年综合征诊治，促进老年医疗服务从单病种向多病共治转变。到2025年，二级以上综合医院设立老年医学科的比例达到60%以上。完善从居家、社区到专业机构的长期照护服务模式。提升基层医疗卫生机构康复护理服务能力，开展老年医疗照护、家庭病床、居家护理等服务，推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸。支持有条件的医疗机构与残疾人康复机构等开展合作。稳步扩大安宁疗护试点。健全医疗卫生机构和养老服务机构合作机制，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的服务。进一步增加居家、社区、机构等医养结合服务供给。鼓励农村地区通过托管运营、毗邻建设、签约合作等多种方式实现医养资源共享。开展医养结合示范项目，提升服务质量和水平。加大对脱贫地区、三区三州、原苏区、易地扶贫搬迁安置地区等县级医院支持力度，鼓励开展对口帮扶、合作共建医疗联合体，重点提高传染病疫情和突发公共卫生事件监测预警、应急处置和医疗救治能力。加强脱贫地区乡村医疗卫生服务体系达标提质建设，支持采用巡诊派驻等方式保障乡村医疗卫生服务覆盖面，确保乡村医疗卫生机构和人员空白点持续实现动态清零。结合脱贫地区实际，推广大病专项救治模式，巩固并逐步提高重点人群家庭医生签约服务覆盖面和服务质量。（四）优化慢性病综合防控的医疗服务模式建立健全预约诊疗制度，全面推行分时段预约诊疗和检查检验集中预约服务，有序推进检查检验结果互认。推动三级医院日间手术等服务常态化、制度化，逐步扩大日间手术病种范围，稳步提高日间手术占择期手术的比例。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供日间化疗、日间照射治疗等服务。针对肿瘤、多系统多器官疾病、疑难复杂疾病等，推动建立多学科诊疗制度。鼓励将麻醉、医学检验、医学影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队，提升综合诊治水平。鼓励医疗机构采取多种方式设置服务协调员，在患者诊疗过程中予以指导协助和跟踪管理。继续推进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重新生儿和儿童救治等中心建设，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务，提升重大急性疾病医疗救治质量和效率。完善智能化调度系统，推动院前医疗急救网络与院内急诊有效衔接，实现患者信息院前院内共享，构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系。依托国家基本公共卫生服务项目，以高血压和型糖尿病为切入点，实施城乡社区慢病医防融合能力提升工程，为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心培养12名具备医防管等能力的复合型骨干人员，探索建立以基层医生团队为绩效考核单元、以健康结果和居民满意度为导向的考核体系。推动预防、治疗、护理、康复有机衔接，形成病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断的一体化健康管理服务。（五）加强慢性病综合防控的医疗质量管理强化基础护理，实施以病人为中心的责任制整体护理，开展延续护理服务。进一步扩大优质护理服务覆盖面，逐步实