2014年福泉市第一人民医院慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血 压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快 速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给 个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤 为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创 造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级 慢性病防治相关文件的要求，特制定2014年我院慢性病管理工 作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血 压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副 院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。2、加强咼血压、糖尿病患者的初筛工作，提咼咼血压、糖尿 病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊 断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治 知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩 方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我 院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方 式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次 健康知识竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因 监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、 对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相 应管理。三、实施计划建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展 预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、 健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方 式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病 患者进行登记并上报金山社区疾妇站。3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血 压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管 理。4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣 教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢 性病知识培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、 糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健 康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群 采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不 良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相 关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导，定期测量血压， 血糖。根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知 识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式， 减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫 生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传 染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的 关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我 保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工 作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率 和死亡率。1、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1 次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。2、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲 座、义诊等活动。3、在辖区开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对我院的医务人员进行培训，以提高对 高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管 理开展情况，双向转诊执行情况，3 5岁患者首诊测血压开展情 况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险 行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规 范治疗情况。六、督导和考核我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及 时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制 等规章制度，加强自我检查。二O四年二月十三日