心血管外科临床技术操作规范2023版市人民医院医院资料仅供参考目录第一篇心血管外科基本操作和诊疗技术第1章血流动力学监测第一节动脉血压第二节中心静脉压第三节左心房压第四节肺动脉导管第五节心排出量第2章呼吸机应用及监测第3章无创通气第4章心血管外科手术切口第一节胸部正中切口第二节胸部前外侧切口第三节胸部右外侧切口第四节左胸后外侧切口第5章心脏电复律第一节常规电复律第二节自动除颤及其他第6章术中、术后心脏起搏器的应用和管理第7章肺功能测定第8章胸膜腔闭式引流术第9章迟发性心包积液引流术第10章主动脉内球囊反搏术第11章心室辅助第12章体外膜式氧合器氧合疗法（ECMo）第13章房间隔缺损第14章室间隔缺损第15章心内膜垫缺损第一节部分性心内膜垫缺损第二节完全性心内膜垫缺损第16章三房心第17章无顶冠状静脉窦综合征第18章动脉导管未闭第19章主.肺动脉间隔缺损第2O章主动脉.左心室隧道第21章主动脉缩窄第22章主动脉弓中断第23章先天性主动脉瓣与瓣上、瓣下狭窄第一节主动脉瓣狭窄第二节主动脉瓣上狭窄第三节主动脉瓣下狭窄第24章双腔右心室第25章法洛四联症第26章右心室双出口第27章左心室双出口第28章三尖瓣下移畸形第29章三尖瓣闭锁第3O章单心室第31章肺动脉闭锁第32章先天性二尖瓣疾病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第33章共同动脉干第34章左心发育不良综合征第35章矫正性大动脉转位第36章完全性大动脉转位第37章肺动脉瓣狭窄第38章冠状动脉屡第39章冠状动脉起源异常第4O章大动脉异位第三篇获得性心脏病的外科治疗第41章二尖瓣膜疾病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第42章主动脉瓣膜疾病第一节主动脉瓣狭窄第二节主动脉瓣关闭不全第43章二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病第44章三尖瓣膜疾病第一节三尖瓣狭窄第二节三尖瓣关闭不全第45章心房纤颤的外科治疗第46章感染性心内膜炎第47章心包疾病第一节慢性缩窄性心包炎第二节心包肿瘤第48章原发性心脏肿瘤第49章梗阻性肥厚型心肌病第5O章慢性栓塞性肺动脉高压第51章终末期心脏病心脏移植第四篇缺血性心脏病的外科治疗第52章冠状动脉粥样硬化性心脏病第53章左心室室壁瘤第54章心肌梗死后室间隔穿孔第55章冠心病合并颈动脉狭窄第56章冠心病合并心脏瓣膜病第一节冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全第二节冠心病合并瓣膜退行性病第三节冠心病合并风湿性心脏瓣膜病第五篇大血管疾病的外科治疗第57章胸主动脉瘤第58章主动脉夹层第59章腹主动脉瘤第6O章大动脉炎第一篇心血管外科基本操作和诊疗技术第1章流动力学监测第一节动脉血压一、无创性血压监测【适应证】动脉血压是重要的循环监测指标，心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。简单、方便和迅速，通常比较准确。测量周期至少需要1.2min,需有波动性血流。【禁忌证】1.不能用于体外循环时的血压监测。2.在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时，准确性差，因此不适用于重症患者的血压监测。【操作方法及程序】1 .测量袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。(1)触诊法：袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏，通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄V1岁，当袖带压力小于收缩压时，出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可选用。(2)听诊法：听诊柯氏(KOrotkOff)音测量血压，袖带缓慢放气，用听诊器开始听到第1个柯氏音，即为收缩压，音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉，可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注，使血压估计过低。(3)自动测压装置：袖带周期性自动充气和放气来测量血压，由计算机分析不同袖带压力下的搏动类型，搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP),搏动迅速减低时点为动脉舒张压(DBP),最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重低血容量和血管严重收缩时可能导致测釐失败。现在大多数装置都采用微处理器控制的振荡测量技术，多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化，比听诊或触诊技术更敏感。2 .袖带要确保测量的准确性，袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%,在小儿是48cm,成人IOSI4cm。袖带的长度应包裹肢端60%,松紧合适。袖带充气时间过长或频率太快，可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时，估计值过高。当袖带太宽、高于心脏水平或快速放气时，估计值偏低。袖带每偏离心脏水平Icm则增或减0.1mmHg以补偿。3 .血压表定时校对和淮确定标，误差不3%。二、有创性血压监测【适应证】1.体外循环术中监测。4 .长时间机械通气、酸碱或水及电解质失衡、呼吸系统疾病、需要大量血管活性药物、持续血药浓度监测等，需要反复动脉采样，直接动脉内测压提供可靠保障。【禁忌证】不适用于需要快速测量血压的患者。【操作方法及程序】1.压力监测系统包括血管内导管、动脉延长管、压力传感器、分析和显示几个部分。5 .测压部位掌握先外周后中心的原则。以弱利手挠动脉最常用，依次为足背动脉、肱动脉、腋动脉和股动脉等。6 .槎动脉穿刺术主要靠手指的正确感觉，有穿透法和直入法。（1）塾高穿刺部位并固定手腕，用胶带固定四指。（2）皮肤消毒。用2%的利多卡因Im1.局部浸润麻醉，防止动脉痉挛。（3）成人选择20G、小儿选择22G、婴幼儿选择24G动脉留置针。（4）右于持针与皮肤成1030角穿刺，速度稍快，每次进针1.2mm至针尾回血，此时再进针Imm仍然回血，送入外套管，即为直入法；如果不再回血则已穿透，再进针少许，退出针芯，接注射器缓慢回吸后退，当回血通畅，送入外套管，即为穿透法。（5）成功后去掉导管气泡，连接延长管至传感器。【并发症】1 .缺血罕见。选择挠动脉时应做A1.Ien实验，让患者抬起手臂，连续握拳数次，驱除手部血液，压住尺动脉和梯动脉，再放开尺动脉，观察手部毛细血管重新恢复血液的时间。正常不超过5s,超过15s为阳性，提示尺动脉供血不足。用脉搏血氧饱和度仪可辅助判断，增加准确性。2 .血栓形成留置导管时间越长，血栓形成发生率越高，但大部分动脉可以再通，没有明显的不良后果。在糖尿病或严重外周血管疾病，应特别注意。导管要定时用肝素盐水冲洗,肝素盐水的配置一般在500m1.生理盐水中加肝素1OOOS2OOOUo3 .感染保留导管时间较长者，感染发生率增加。股动脉穿刺部位的感染发生率较梯动脉多。强调无菌操作，导管留置一般不超过1周，局部出现感染征象时，要及时拔除导管。动脉采样是传导系统细菌污染的重要来源。4 .出血和血肿肝素化或存在出血性疾病时可能引起出血或形成血肿。因此,拔管后应注意压迫止血。尤其是股动脉穿刺，穿刺过深可以造成后腹膜血肿。5 .神经损伤罕见。反复多次穿刺或形成血肿压迫，可以造成神经损伤，尤其当神经和血管共处一鞘时或局限于相同肌间隙内。【注意事项】1.不同部位压差从主动脉到远端动脉，收缩压逐渐升高，而舒张压逐渐降低，脉巫相应增宽，而MAP略有下降。体外循环后少数可以发生槎动脉收缩压与主动脉收缩压的逆转，即挠动脉收缩压比主动脉收缩压低10-30mmHg,MAP低510mmHg,原因尚不清楚。6 .直接与间接测压比较直接测得的动脉压较间接法稍高。如果出现间接测压较直接测压高，首先要观察压力波形变化，在排除压力监测系统故障基础上，要相信直接监测的结果。7 .主动脉内球囊反搏（IABP）挠动脉测得压力与ABP测压有差别，“真正的”舒张压大于显示的舒张压。8 .外科考虑主动脉缩窄、胸主动林瘤手术需要上、下肢分别测压。9 .警惕采取治疗方案之前，显示的动脉压数值必须与临床情况相联系，以避免潜在的医源性事故。突然的血压增加可能是传感器位置的改变，突然降低可见于管道的打折。第二节中心静脉压【适应证】1.估计容量负荷和右心室功能。10 左心室充盈压，无肺动脉高压或二尖瓣病变，而左心室功能良好（射血分数40%.无室壁运动异常），可以间接反映左心室充盈情况。心肺疾病时，正常压力容积发生改变，中心静脉压（CVP）不能反映左心室的充盈压。11 体外循环。指导外科操作，间接反映颅内压的变化。当阻断上腔静脉时，出现持续性升高，提示静脉回路梗阻，患者颜面部会变暗，静脉血管充盈，同时灌注医师会发现回流血液减少，应及时处理，防止脑水肿。12 液体和药物治疗，通过CVP导管输血和补液，快速给予血管活性药物,或进行静脉高营养。紧急情况下，在不能建立外周静脉时，可以进行中心静脉插管。也是安置心脏起搏器和频繁抽取静脉血样的途径。13 波形。正常CVP波形包括3个升支波（a波、C波和V波）和2个降支波（X波和y波）。可以了解右心室功能和二尖瓣关闭情况。【禁忌证】凝血机制障碍的患者是相对禁忌证。【操作方法及程序】右侧颈内静脉和右侧锁骨下静脉最常用。1.右侧颈内静脉定位和穿刺容易。14 右锁骨下静脉优点为穿刺相对容易，便于固定。缺点为血气胸发生率较高，胸廓牵开器可能影响其准确性甚至不通，容易损伤锁骨下动脉，左侧插管可能损伤胸导管。15 股静脉成人很少使用股静脉。因穿刺容易，成功率高，在小儿或紧急情况下可以选择。【并发症】1.误穿动脉在发维型先天性心脏病有时较难鉴别，必要时可通过压力和血气鉴别。16 血气胸穿刺针单纯刺破胸腔，可能不会产生严重后果，同时刺破肺尖，形成活瓣，气体逐渐增多，从而产生气胸。误穿动脉的同时刺破胸膜，肝素化后可以形成血气胸。需要及口寸打开胸腔检查止血。17 乳糜胸见于左侧颈内静脉和左侧锁骨下静脉穿刺，此并发症比较严重，需要外科处理。18 心脏穿孔或压塞导丝过硬或插入过深，多由于导丝质量不佳或导丝反复使用所致。19 气栓、血栓在清醒患者穿刺时，尤其患者在半卧位时，注意吸气期静脉可能进气，插管时让患者暂时屏气。在吸气性呼吸道阻塞时，气栓危险件增加。静脉导管保存时间较长形成窦道，拔除导管时要注意进气。血栓多由于抽血后不及时冲洗，或置入导管后不及时拔除导丝所致。20 其他感染、周围组织包括神经损伤、霍纳综合征(HOrnerSyrIdrOme)等。第三节左心房压直接通过左心房置管来监测左心房压力，较通过肺动脉导管监测肺动脉嵌楔压(PCWP)准确。如果患者无二尖瓣病变，左心房压基本可以反映左心室舒张末期压(1.VEDP),是左心室前负荷的更可靠指标。左心房压的正常值为612mmHg.【适应证】1.左心室功能严重损害或巨大心脏在瓣膜置换后循环不稳定，脱离体外循环机困难者。21 严重肺动脉高压并右心衰竭，需要通过左心房置管使用收缩血管药物者。22 复杂性先天性心脏病手术矫治术中、术后，如：左心室发育不良，完全性大动脉转位、完全性心内膜垫缺损、完全性肺静脉畸形引流、右心室双出口等。【操作方法及程序】1.在体外循环心脏手术时通过左心房插管可以直接估测左心房压，但只能保留到鱼精蛋白中和以前。必要时在关胸前经左心耳或右上肺静脉用内径1mm（20G）导管插入左心房，用内荷包缝合固定，经胸壁引出皮肤，连接直接测压装置。2 .在小儿可以术前通过右颈内静脉或右锁骨下静脉置入足够长（IOS1.5cm）的右心房管（18G或20G）,体外循环结束缝合右心房前，通过房间隔放入左心房