康复环境和功能平安检查表SAFER HOME v.3-2006姓名： 住房的类型： 公寓独立的房子其他检查日期：没有发现问题：经过观察、面谈和或实际环境活动检查，在检查时没有发现平安问题，包括不适用的工程。轻度问题：检查时发现的是隐患，将来有开展成问题的趋势1%33%的时机有不良后果。中度问题：一个要引起注意的平安问题，但不是立即就会对患者和或所处的环境造成危险34%66%的时机有不良的后果。重度问题：要立即引去注意的平安问题，或对患者、其他人或他们所处的环境会造成即时的危险67%100%的时机有不良的后果。没有轻度中度重度建议居住状况1保安和荧屏/容许探访2居住条件/占有者3支持的素质/可获得性总计 行走交通4步行/助行器5轮椅/滑行车/转移6椅/床转移7体位/体位调整8门口的可进出性9室内楼梯/斜坡/扶手/10室内楼梯/斜坡/扶手11室外的风险12公共/可获得的交通工具13汽车/驾驶/转移总计 环境的风险14杂乱15电热毯/电热垫16电线/插座/电拖板17消防出口18炉子/取暖器/壁炉19鼠虫患/不卫生的情况20光线/夜间照明21宠物22小块地毯/室内地面23烟/一氧化碳感应器24吸烟/点蜡烛/火烧的痕迹25危险物品的存放26悬垂的电线/绳总计 厨房27开水壶 手动/电动/自动28烤面包炉/小用具29微波炉30煤气炉/电炉31橱柜 可及型/平安性32刀具/剪刀的存放/使用33食物供应/储存34垃圾存放/处置总计 家务35准备热饮36做饭37端茶水/饭菜38整理床铺39清洁40洗衣/烫衣41室内/室外的维护42购物43钱财的管理总计饮食44进食/吞咽45营养总计自我照顾46穿衣/脱衣47选择适当的衣服48选择适当的鞋袜49头发护理50指甲护理51口腔卫生52剃须53女性卫生总计浴室与厕所54泡澡/淋浴的方法55泡澡/淋浴的转移56座椅设施57泡澡/淋浴的扶手58防滑的辅助用具59大/小便的控制60如厕的方法61厕所的转移62加高的坐厕63厕所的扶手/平安栏64锁门/开门总计服药、成瘾和滥用65处方药/非处方药66成瘾的行为67顾客/自我/他人滥用总计 休闲68爱好 平安/工具/方法总计 交流和作息69 使用/紧急 号码70能够知道时间71能安排作息时间总计 游走徘徊72监护73环境74游走记录/回来的方案总计 SAFE HOME 总结表分类工程的数量平安问题的数量没有轻度中度重度居住情况3行走交通10环境的风险13厨房8家务9饮食2自我照顾8浴室和厕所11服药、成瘾和滥用3休闲1交流和作息3游走徘徊3总计X2X2X2加权分数=SAFE-HOME=得分总结：作业治疗是的签名和职业 日期年/月/日