鼠疫病例个案调查表国标码口口病例编码口口1一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码 : 1.3 性别： 男 女 1.4 年龄（岁）： 1.5 职业： 幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师保育保姆餐饮 业商业服务 工 人 民 工（11）农 民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其 他1.6 现居住地 （详填）：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地 （ 详填 ） ：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9 发病时间： 年 月 日 1.10 发病地点： 省 市 县 （ 区）1.11 初诊时间： 年 月 日 1.12 初诊单位：1.13初次诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫其它 口1.14 入院时间： 年 月 日 1.15 所住医院名称：1.16 住院号 : 1.17入院诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫其它 口1.17.1 临床类型腺鼠疫 肺鼠疫败血症型鼠疫脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18 鼠疫菌苗接种 有 无 1.18.1 菌苗接种次数 1.18.2 第一次接种时间年 月1.18.3 第二次接种时间年 月2. 临床表现：日 / / 日 / / 2.1 突然发病、高热、白细胞剧增有 无 2.1.1体温（入院时）C2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 2.3 高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 有无口2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有无2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。有 无口2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。有无口2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。有无 3. 临床及实验室检查：3.1 入院时白细胞计数 :/mm33.1.1 中性白细胞计数：/mm3否 3.1.2 淋巴细胞计数：/mm33.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：是PHA检测结果：阳性 阳性 阳性 阴性 阳性 3.3 血清学鼠疫间接血凝（3.3.1 第一份血清 阴性3.3.2 第二份血清 阴性3.3.3 第三份血清 阴性3.4 鼠疫菌分离培养结果：4. 流行病学史调查：4.1 发病前 10 天有无外地旅行史： 有 无 如果有 , 请填写下表 ,（ 如果无 , 跳转至 4.2）所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2 发病前 10 天是否发现死鼠或接触动物 是 否 4.2.1 住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 4.2.2 接触过死哺乳类动物 是 否 4.2.3 接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 是 否 4.3 发病前被跳蚤叮 有 无 4.4 发病前进入过鼠疫实验室 有 无 4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：是否口是请填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 注:1. 与患者关系 : 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2. 接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触3. 接触频率描述： 经常 有时 偶尔4. 可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6 发病后至住院前接触者：4.6.1 家庭、亲友主要联系人员：姓名 性别 年龄 与患者关系住址电话号码4.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码备注4.7 发病后有无外出旅行史 : 有 无 地点 时间 交通工具 班 （ 车） 次 座号5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1 转归 : 痊愈 死亡 若病例死亡 , 则填写 5.1.15.1.1 病例死亡时间 年 月 日 5.2 最后诊断：腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫 皮肤鼠疫 其它 调查单位：调查时间： 年 月 日 调查者签名：鼠疫接触者调查表国标码口口 病例编码口口1一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码 : 1.3 性别： 男 女 1.4 年龄（ 岁 ） ： 1.5 职业： 幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师保育保姆餐饮 业商业服务 工 人 民 工（11）农 民（12）牧 民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其 他1.6 现居住地 （ 详填 ） ：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地 （ 详填 ） ：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9 发病时间： 年 月 日 1.10 发病地点：省 市 县 （ 区）1.11 初诊时间：年 月 日 1.12 初诊单位：1.13初次诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫 其它 口1.14 入院时间： 年 月 日 1.15 所住医院名称：1.16 住院号 : 1.17入院诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫 其它 口1.17.1 临床类型腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18 鼠疫菌苗接种 有 无 731.18.1菌苗接种次数1.18.2第一次接种时间年月日/ / 1.18.3第二次接种时间年月日/ / 2. 临床表现：2.1 突然发病、高热、白细胞剧增有 无 2.1.1体温 （ 入院时 ）C2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 无口2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。有2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有无2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。有无口2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。有无口2.7 呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。有 无 3. 临床及实验室检查：3.1 入院时白细胞计数 :/mm33.1.1 中性白细胞计数：/mm33.1.2 淋巴细胞计数：/mm33.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：是 否 3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA检测结果:3.3.1 第一份血清 阴性 阳性 3.3.2 第二份血清 阴性 阳性 3.3.3 第三份血清 阴性 阳性 3.4 鼠疫菌分离培养结果:阴性 阳性 4. 流行病学史调查:4.1 发病前 10 天有无外地旅行史: 有 无 如果有 , 请填写下表 ,（ 如果无 , 跳转至 4.2）所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2 发病前 10 天是否发现死鼠或接触动物 是 否 4.2.1 住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 4.2.2 接触过死哺乳类动物 是 否 4.2.3 接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 是 否 4.3 发病前被跳蚤叮 有 无 4.4 发病前进入过鼠疫实验室 有 无 4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 4.5 发病前 10 天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触: 是 否 是 请填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间接触方式 接触频率 接触地点注 :1. 与患者关系 : 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2. 接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触3. 接触频率描述:经常 有时 偶尔4. 可能的接触地点:家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6 发病后至住院前接触者:4.6.1 家庭、亲友主要联系人员:姓名性别年龄与患者关系住址电话号码4.6.2 工作单位或主要活动场所联系人:单位名称地址主要联系人电话号码4.7 发病后有无外出旅行史 : 有 无 地点时间交通工具班（ 车）次座号 备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）:5.1 转归 : 痊愈 死亡 若病例死亡 , 则填写5.1.15.1.1 病例死亡时间年 月日5.2 最后诊断:腺鼠疫 肺鼠疫败血症型鼠疫脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它调查单位:调查时间:年 月 日 调查者签名:欢迎您的下载，资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求