特殊药品申报企业基本情况登记表（盖章）年 月 日填报企业： 联系人: 联系电话： 申请时间:安徽省食品药品监督管理局填报说明、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰, 涂改无效。、企业基本情况经营方式：批发或零售。申报定点类别：全国性批发区域性批发第二类精神药品制剂批发第二类精神药品制剂零售 第二类精神药品原料药批发 药品类易制毒化学品批发销售额及利税：填报前三年情况企业基本情况企业名称机构编码地址邮政编码许可证 编号许可证 有效期至年月经营范围经营 方式申报定点 类别固定资产 原值（万元）年销售额（万元）年 利税（万元）年销售额（万元）年 利税（万元）年销售额（万元:年 利税（万元）法人代表人固定电话单位传真企业负责人固定电话E-mail特殊药品 管理负责人固定电话移动电话特殊药品采购人员电话及身 份证号码特殊药品经营部门 及电话科室及电话企业从 业 人 员 情况总人数执业药师从业药师药师（中药师） 及以上药士其它特殊药品经营管理人员一览表职务姓名毕业院校所学 专业技术 职称企业法人企业负责人质量负责人质量管理部门负责人特药验收人员特药验收人员特药管理负责人特药采购人员特药业务人员特药业务人员仓库专管员仓库专管员特殊药品管理文件、制度目录序号文件名称编号页数