ACG : Barrett 食管最新诊疗指南概述胃食管反流病（GERD）在世界范围内发病率逐年上升，其中10%15%发生Barret食管 （BE）。后者因与食管腺癌（EAC ）密切相关，其诊治受到广泛关注。2015年11月，美 国胃肠病学会（ACG）在Am J Gastrolenterol杂志上在线发布了更新的BE临床诊治指南， 对该病诊治提供了更多的循证依据，尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的 新内容更是亮点。该指南共有45条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、内镜、手术）、内镜治 疗后续处理、内镜培训等几个方面。采用GRADE系统，证据等级分为：高、中等、低、 极低四级，推荐等级分为：强烈、有条件二级（详见表1）。部分内容解读及循证依据1. BE诊断的建立突起长度 1 cm不诊断BE的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生EAC的风险 极低。在美国诊断BE要求存在肠上皮化生（IM）,而英国不要求。研究发现BE发生EAC 风险与IM有关，因此本指南仍以IM做为诊断BE的条件。而IM的检出率与取材量正 相关。未证实IM者需在12年内复查，因有研究发现约30%会在复查时检出IM。2. BE的流行病学及自然史发生BE的危险因素包括：慢性（5年以上）GERD史、年龄50岁、男性、吸烟、中 心型肥胖、白种人。饮酒并不是危险因素，甚至可能是保护因素。BE患者的一级亲属更易 罹患。BE患者发生异型增生及EAC的危险因素包括：年龄、BE的突起长度、中心型肥胖、吸 烟、非甾体类抗炎药（NSAIDs） /质子泵抑制剂（PPI） /他汀类药物使用不足。BE不同 阶段与癌变的关系：无异型增生者癌变率约0.2%0.5% /年，轻度异型增生（LGD） 0.7%/ 年，重度异型增生（HGD） 7%/年，90%的BE患者并非死于EAC。3. BE的治疗近年来成瘤性BE的内镜治疗方面进展迅速，与上一版相比，本版指南的最大变化在于治 疗。化学预防：目前大部分BE患者存在症状性GERD,使用PPI可以控制症状，即使无 GERD的BE患者，也有研究显示持续PPI治疗可降低癌变风险。加之PPI目前价廉、 安全，因此推荐使用。尽管有研究表明NSAIDs有预防食管癌的作用，但鉴于其副作用可 能致命，且内镜治疗能有效预防LGD癌变，因此本指南不推荐使用NSAIDs。内镜治疗：近10年来，内镜治疗技术的进展大大拓展了 BE的治疗人群，这也要求内镜 医师更好地掌握循证研究成果进行内镜治疗决策。内镜治疗前应进行内镜下BE粘膜评估 以尽可能检出有无癌变，必要时对可疑区域行EMR。如排除异型增生可随访监测；对存在 LGD、HGD者应行内镜消融术以彻底消除IM。EAC患者则根据侵犯深度以及是否有高 危因素决定治疗方案。手术治疗：BE患者行抗反流手术预防EAC的研究资料有限且结果矛盾，因此不推荐手术 治疗。但食管切除术对相应分期的EAC患者不可替代。表1： ACG新版Barrett食管临床诊疗指南推荐项目BE的诊断1. 内镜下见橙红色粘膜从胃食管连接处（GEJ）突入食管 1 cm,活检证实 有肠上皮化生（IM）时应诊断BE。（强烈推荐，低级别证据）2. 齿状线正常或齿状线变化V1 cm时不应活检。（强烈推荐，低级别证据）3. 存在BE时，内镜医生应依据Prague分类法描述化生程度，包括环周和舌 状突出的最大长度。（有条件推荐，低级别证据）4. 内镜报告中应报告膈裂孔、胃食管连接、鳞状柱状上皮连接的位置。（有条 件推荐，低级别证据）5. 疑诊BE时应至少随机取活检8块，尽量提高IM检出率。突出片段较短（12 cm）者无法取8块活检，应至少环食管周每1 cm活检4块，舌状BE 每1cm活检1块。（有条件推荐，低级别证据）6. 疑诊为BE,组织学无IM,应在12年内复查内镜以筛查BE。（有条件 推荐，极低级别证据）BE的筛查1. 筛查人群应为男性、存在长期（5年）和/或频繁（每周）反流症状（烧心、 反酸），以及有2项或以上危险因素者。危险因素包括：年龄50岁、白种 人、中心型肥胖（腰围102 cm,腰臀比0.9）、吸烟史、家族BE/EAC史（一 级亲属）。（强烈推荐，中等级别证据）2. 由于发生EAC可能极低，不推荐在女性中筛查BE。但对存在多项危险因 素个体可考虑。危险因素包括：年龄50岁、白种人、长期或频繁GERD、中 心型肥胖（腰围88 cm,腰臀比0.8）、吸烟史、家族BE/EAC史。（强烈 推荐，中等级别证据）3. 不推荐在普通人群中筛查BE。（有条件推荐，低级别证据）4. 在筛查前，应考虑患者总体生存预期。如果诊断BE合并异型增生，需定 期内镜检查及治疗，需与患者沟通并讨论。（强烈推荐，极低级别证据）5. 非麻醉鼻胃镜可替代常规上消化道内镜用于BE筛查。（强烈推荐，低级 别证据）6. 首次内镜排除BE,不推荐复查内镜以确定BE。如果存在反流性食管炎（LA BD级），则在PPI治疗812周后复查内镜了解食管炎愈合情况及排除潜 在的BE。（有条件推荐，低级别证据）BE的监测1. 只有在充分讨论监测的利弊后才能对患者进行监测。（强烈推荐，极低级别 证据）2. 应使用高分辨率、高清晰的白光内镜进行监测。（强烈推荐，低级别证据）3. 除了电子色素内镜，不推荐常规使用其他高级显像技术。（有条件推荐，极 低级别证据）4. 无异型增生者内镜检查应在四个象限间隔2 cm活检，既往有异型增生者则 间隔1 cm活检。（强烈推荐，低级别证据）5. 粘膜异常应分别取材活检，最好行EMR。如因结节型BE无法行EMR, 应转诊至三级医疗中心。（强烈推荐，低级别证据）6. 活检不应在内镜下明确存在糜烂性食管炎的区域取材，应待强效的抗反流治 疗使粘膜愈合后进行。（强烈推荐，极低级别证据）7. BE存在各种级别异型增生，需要2名病理医生（至少一名是胃肠道病理专 家）读片以避免观察者间差异。（强烈推荐，中等级别证据）8. 目前不推荐另外使用生物标志物进行危险分层。（强烈推荐，低级别证据）9. 无异型增生的BE患者，内镜监测应每35年进行1次。（强烈推荐， 中等级别证据）10. 初次诊断为BE的患者不需要在1年内复查内镜来监测异型增生。（有条 件推荐，极低级别证据）11患者异型增生诊断不明确时，应在优化的抑酸药物治疗36月后复查胃 镜。如确定了异型增生，推荐监测间隔为12个月。（强烈推荐，低级别证据）12. 如果明确存在LGD,无严重合并症，可首选内镜治疗，亦可考虑每隔12个 月行胃镜监测。（强烈推荐，中等级别证据）13. 存在HGD时，必须内镜治疗，除非存在严重合并症。（强烈推荐，高级 别证据）治疗1. BE患者应接受每日1次的PPI治疗，不推荐常规每日2次PPI，除非反 流症状或食管炎控制不佳。（强烈推荐，中等级别证据）2阿司匹林及其他NSAIDs不作为抗肿瘤的常规用药，其他可能的化学预防 药物因缺乏充分证据，目前不常规推荐。（有条件推荐，高级别证据）3. BE区段存在结节状病变应行EMR切除病变作为初步的诊治策略，对EMR 切除标本的组织学评定决定下一步治疗。如果存在HGD、粘膜内癌（IMC）, 应对残余BE区域进行内镜消融术。（强烈推荐，高级别证据）4. 如果EMR切除病变标本边缘存在肿瘤，提示有残存肿瘤，应考虑手术治疗、 全身治疗及进一步的内镜治疗。（强烈推荐，低级别证据）5. 无异型增生BE患者由于发生EAC可能性极低，不推荐使用内镜消融治疗 （强烈推荐，极低级别证据）。确定存在LGD、HGD者可选择内镜下根治术。6. 对T1a期EAC,内镜治疗是首选。（强烈推荐，中等级别证据）7. T1b期EAC,应先进行多学科讨论。对上述患者，内镜治疗可作为食管切 除术的替代方案，尤其是肿瘤浅表（sm1）、高分化、无淋巴血管侵犯、以及 手术耐受性差者。（强烈推荐，低级别证据）8. 未证实EUS或其他显像方法对结节型BE患者在EMR前进行分期对治 疗有益。由于可能造成分期过高或过低，上述检查方法的结果不能替代EMR 进行肿瘤分期。（强烈推荐，中等级别证据）9. T1b期由于淋巴更易受侵,EUS对评估局部淋巴结及淋巴结取材具有一定价 值。（强烈推荐，中等级别证据）10. 存在异型增生而无结节性病变的BE患者拟行内镜消融术，射频消融术是 目前最佳内镜消融方法。（强烈推荐，中等级别证据）11. 抗反流手术不应做为BE患者预防肿瘤的方法，而应用于充分的药物治疗 后反流症状控制仍不满意的患者。（强烈推荐，高级别证据）12. EAC伴粘膜下浸润，尤其是中、深度浸润（T1b, sm23）患者，推荐行食 管切除术，并考虑新辅助化疗。（强烈推荐，低级别证据）13. T1a或T1b的sm1腺癌患者，若分化差、淋巴血管侵犯、EMR切除不完 全应考虑及早手术和/或多学科治疗。（强烈推荐，低级别证据）内镜切除后处理1. 成功的内镜治疗及完全清除肠化（CEIM）后，仍需继续内镜监测以便及早 发现复发的肠化和/或异型增生。（强烈推荐，低级别证据）2. HGD及IMC患者CEIM后，第1年推荐每3个月进行内镜监测，第2 年每6个月一次，以后每年1次。（有条件推荐，低级别证据）3. LGD者CEIM后第一年每6个月进行1次内镜监测。以后每年1次。 （有条件推荐，低级别证据）4. CEIM后随访监测期间，应用高清晰白光内镜及NBI仔细观察食管壁及GEJ （分别从顺行及逆行方向），以检出复发的IM和/或异型增生。（强烈 推荐，低级别证据）5治疗复发的化生和/或异型增生应遵循消融前治疗化生/增生的指南。（强烈 推荐，低级别证据）6. CEIM后药物抗反流的目标是控制反流（使反流症状少于每周1次）和/或 内镜下可见的食管炎。（有条件推荐，极低级别证据）内镜根除治疗：训练及教育计划开展内镜消融术的内镜医师应具备EMR能力。（强烈推荐，极低级别证 据）总结 本指南与以往显著不同之处包括：1.扩大内镜消融术应用于LGD,这是基于高质量的一级 证据，证明治疗后发展为腺癌的可能性消失；2.进一步阐明了无异型增生的BE及性别对 EAC发生风险的影响，使BE筛查的目标人群范围缩小。例如，女性GERD患者不需要 常规筛查；3.由于认识到无异型增生BE极少进展、内镜监测的益处尚不明确，因此本指 南弱化了内镜监测的要求。尽管本版指南未推荐生物标志物及高级内镜成像技术的应用，但此二项以及使用分子生物学 技术识别BE病变中的癌变、开发侵袭性更小、更廉价的筛查方法等仍是值得期待的发展 方向。