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住院病历格式住院病历姓名:张XX职业:工人住院病历格式性别:男工作单位:山东济宁金乡年龄:66 岁常住地址:山东济宁金 乡婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:山东入院时间: 20xx 年 4 月 8 日 1: 30pm 民族:汉记录日期: 20xx 年 4 月 8 日 2: 00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重 3.5 小时。现病史:患者于四年前(1997年 12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解, 遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/ 次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行 停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背 部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解, 每次持续 3-10分钟,均于白天发作,约 2-3次/天。无夜间发作和憋醒。 3.5 小时前(4月 8 日上午10时许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区 烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油 2 片 症状不缓解,疼痛持续约2.0小时于12:20来到我院急诊,心电图v7-9st 段抬高0.15-0.20mv,ii、iii、avfst段抬高0.1mv,拟诊急性下壁、正 后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注, 疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联st段仍抬高0.1mv,遂急诊住 院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1次/日, 小便正常,体重无明显变化。既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手 术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史:生于天津, 1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。 直从事建筑工作吸烟 40 余年,平均 20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。 性情急躁。婚育史: 20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。 家族史:父母均健在,均90余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健, 无类似病史,否认家庭遗传病史。体格检查t: 36.2Cp: 70 次/分 r: 18 次/分 bp: 120/70mmhg 一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查 体合作。 皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。住 院病历格式淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双 侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。住院病历姓名:张XX职业:工人性别:男工作单位:山东济宁金乡年龄: 66 岁常住地址:山东济宁金 乡婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠)籍贯:山东入院时间: 20xx 年 4 月 8 日 1: 30pm 民族:汉记录日期: 20xx 年 4 月 8 日 2: 00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重 3.5 小时。现病史:患者于四年前(1997年 12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解, 遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/ 次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行 停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背 部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝 住院病历姓名:张xx职业:工人住院病历格式性别:男工作单位:山东济宁金乡年龄:66 岁常住地址:山东济宁金 乡婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:山东入院时间: 20xx 年 4 月 8 日 1: 30pm 民族:汉记录日期: 20xx 年 4 月 8 日 2: 00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重 3.5 小时。现病史:患者于四年前(1997年 12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解, 遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/ 次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行 停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背 部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1片可缓解, 每次持续3-10分钟,均于白天发作,约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。 3.5小时前(4月8日上午10时许) ,无明显诱因,再次突发剧烈心前区 烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油 2 片 症状不缓解,疼痛持续约2.0小时于12:20来到我院急诊,心电图v7-9st 段抬高0.15-0.20mv,ii、iii、avfst段抬高0.1mv,拟诊急性下壁、正 后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注, 疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联st段仍抬高0.1mv,遂急诊住 院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1次/日, 小便正常,体重无明显变化。既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手 术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史:生于天津, 1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。直从事建筑工作吸烟 40 余年,平均 20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。 性情急躁。婚育史: 20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。 家族史:父母均健在,均90余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健, 无类似病史,否认家庭遗传病史。体格检查t: 36.2Cp: 70 次/分 r: 18 次/分 bp: 120/70mmhg一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查 体合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。住 院病历格式淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双 侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。住院病历姓名:张xx职业:工人性别:男工作单位:山东济宁金乡年龄: 66 岁常住地址:山东济宁金乡婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠)籍贯:山东入院时间: 20xx 年 4 月 8 日 1: 30pm 民族:汉记录日期: 20xx 年 4 月 8 日 2: 00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重 3.5 小时。现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区 疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶 心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解, 遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗 给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓 解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼 痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状 动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/ 次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行 停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行 200 米或上 二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背 部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝 酸甘油1片可缓解,每次持续3-10分钟,均于白天发作,约2-3次/天。 无夜间发作和憋醒。3.5小时前(4月8日上午10 时许),无明显诱因, 再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。 自含硝酸甘油2片症状不缓解,疼痛持续约2.0小时于12:20来到我 院急诊,心电图 v7-9st 段抬高 0.15-0.20mv, ii、iii、avfst 段抬高 0.1mv, 拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、 吗啡3mg静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联st段仍抬高O.lmv, 遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大 便1次/日,小便正常,体重无明显变化。既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。直从事建筑工作吸烟 40 余年,平均 20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食 性情急躁。婚育史:20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。 家族史:父母均健在,均 90 余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健, 无类似病史,否认家庭遗传病史。体格检查t: 36.2Cp: 70 次/分 r: 18 次/分 bp: 120/70mmhg一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查 体合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双 侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。 口:口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部:颈静脉无怒张,未见异常颈动脉搏动,颈无抵抗,气管居中, 甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整。肺:视诊:呼吸平稳,双侧呼吸运动对称。 触诊:两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。 叩诊:双肺叩诊清音,肺下缘位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第 8 肋间,肩胛线第10肋间,移动度约6cm。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心:视诊:心前无异常隆起,心尖搏动在左锁骨中线第v肋间内侧0.5cm处,范围2x2cm2。触诊:心前区无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。 叩诊:心界不大,叩诊如图所示:心浊音界右侧(cm)肋间左侧2.0 ii 3.02.0iii3.53.0iv6.0v 9.5注:左锁骨中线与前正中线距离
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