113章 麻醉科的组织与管理(麻醉前小结表及议定书)第113章 麻醉科的组织与管理目 录第1节 麻醉科的组织结构和任务一、麻醉科门诊二、临床麻醉三、麻醉恢复室四、加强治疗病房(ICU)五、疼痛诊疗六、麻醉学研究室或实验室七、教学组织第2节 麻醉科的建设一、建制二、编制三、设备 四、基本设施第3节 麻醉科的管理一、各级人员职责二、临床麻醉工作程序三、业务管理制度第113章 麻醉科的组织与管理现代麻醉学是一门独立的二级学科，它集中了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科中有关麻醉学的基本理论和工程技术，从而形成自身的理论与技术体系。现代麻醉学是外科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等手术学科建设与发展的重要前提与支柱。麻醉科的基本工作任务是：为手术顺利进行提供安定、无痛、肌松及合理控制应激等必需条件；维护病人在手术前、中、后各阶段的安全并防治并发症；麻醉恢复室（RR）及加强治疗病房（ICU）的建立与管理；急救与生命复苏；疼痛诊疗；麻醉学教育及科研工作等。为此目的，麻醉科的建设必具有以下基本特点：麻醉科医师及其他工作人员在数量上必须与手术科室的床位数以及床位周转情况相适应，以能保证手术的正常运行，此外，应能满足RR、ICU、疼痛诊疗等工作的开展和教学与科研工作的需要；麻醉专业人员应在坚实的基础医学和较丰富的临床医学知识的基础上，进行系统的专业理论和技术训练，以能胜任上述基本任务；配备足够数量的优质药物、器械和仪器；RR和ICU的建立、危重病人急救和生命复苏等工作的开展；医疗、教学、科研三者的统一体。第1 节麻醉科的组织结构和任务凡以临床麻醉、加强治疗病房（ICU）等为主要工作内容的麻醉科应考虑易名为麻醉与危重医学科（department of anesthesia and critical care）。麻醉学属二级学科，麻醉科（或麻醉与危重医学科）在医院中属一级临床科室，其组织结构应视医院等级、经济、技术条件以及麻醉科所开展的工作内容而有所侧重，但均应努力不断使其健全和完善，比较健全的麻醉科其组织结构应由麻醉科门诊、临床麻醉、麻醉恢复室、加强治疗病房及实验室等单位组成。一、麻醉科门诊麻醉科门诊的主要工作内容可概括如下：（一）麻醉前检查与准备为缩短病人住院周期，保证麻醉前充分准备，凡拟接受择期手术的病人，在入院前应由麻醉医师在门诊按麻醉要求进行必要的检查与准备，然后将检查结果、准备情况、病情估计及麻醉处理意见等填表送到麻醉科。这种做法的优点是：病人入院后即可安排手术，可明显缩短住院日期；可避免因麻醉前检查不全面系统而延期手术，这种现象目前在我国还普遍存在，甚至病人已送到手术室再转回病房，造成病人精神上不必要的痛苦与经济上的损失；杜绝手术医师与麻醉医师因对术前准备意见或观点不一致而发生的争执，避免对麻醉前准备的干扰；麻醉前准备比较充裕，而且在病人入院前麻醉医师已能充分了解到病情及麻醉处理的难度，便于恰当的安排麻醉工作。随着医院运行机制的改革，这一工作必将在我国提到议事日程。（二）出院病人的麻醉后随访或并发症的诊断与治疗特别是手术麻醉后并发症，由麻醉医师亲自诊治是十分必要的，目前的情况是一方面某些并发症（如腰麻后头痛）由神经内、外科或其他科室诊治而疗效不够理想，而另一方面在麻醉医师不在场的情况下，把大量责任归咎于麻醉医师，包括莫须有的责任。为了维护病人的利益，这种不正常现象应当尽快纠正。（三）麻醉前会诊或咨询。（四）疼痛诊疗疼痛诊疗是麻醉科门诊的重要内容，在麻醉科门诊起步阶段常以疼痛诊疗为主，在有条件的单位也可单独开设疼痛治疗门诊或多学科疼痛治疗中心。（五）呼吸治疗等。凡利用麻醉学的理论与技术（包括氧疗及各种慢性肺部疾患病人的辅助呼吸治疗）进行的各种治疗也可称麻醉科治疗，麻醉科治疗是麻醉科门诊的重要内容。二、临床麻醉临床麻醉的主要工作场所在手术室内，目前正向手术室外扩展，在规模较大、条件较好的麻醉科，应在临床麻醉中建设分支学科（或称为亚科），如产科、心脏外科、脑外科、小儿外科麻醉等，以利于培养一专多能的人才，提高麻醉工作质量，临床麻醉的主要工作内容如下：（一）术前对病人进行检查、评估与准备，包括思想、方案与物质（药品、器械等）的准备。术前应向病人家属交代病情，填写麻醉议定书（附录二），麻醉议定书必须征得家属的同意与签字，危重疑难病人及大手术的麻醉处理必要时还需经科主任或院医务管理部门批准后实施。（二）为手术顺利进行提供安定、无痛、肌松、合理控制应激以及避免不愉快记忆等基本条件。（三）提供完成手术所必需的特殊条件，如气管、支气管麻醉，控制性降压，低温，人工通气及体外循环等。（四）对手术病人的生理机能进行全面、连续和定量的监测，并调控在预定的范围内，以维护病人的生命安全。应当指出，对病人生理机能进行监测与调控已成为临床麻醉的重要内容。这不仅涉及到仪器与设备的先进性，更涉及到麻醉医师的知识、素质和能力。（五）预防并早期诊治各种并发症，以利术后顺利康复。（六）术后4872小时内进行访视，预防与治疗麻醉后并发症。三、麻醉恢复室麻醉恢复室（recovery room，简写为 RR）是手术结束后继续观测病情，预防和处理麻醉后近期并发症，保障病人安全，提高医疗质量的重要场所。此外，可缩短病人在手术室停留时间，提高手术台利用率。RR床位数与手术台比例约为1：13。麻醉恢复室是临床麻醉工作的重要组成部份，RR工作室由麻醉医师主持，领导麻醉护士执行医嘱，进行监护与有关处理。（一）凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡），或虽已基本清醒但肌张力恢复不满意的病人均应进入RR。（二）RR收治的病人应与ICU收治的病人各有侧重并互相衔接。（三）RR应配备专业护士，执行麻醉医师的医嘱，进行病情监测与诊治，护士与床位的比例约为1：21，麻醉医师与床位的比例为1：34。 （四）待病人清醒、生命及(或)重要器官功能稳定即可由RR送回病房，但麻醉后访视仍应有原麻醉者负责。（五）凡遇到病人苏醒意外延长，或呼吸、循环等功能不稳定者应及时送入ICU，以免延误病情。四、加强治疗病房(ICU) 由麻醉科主管的ICU(intensive care unit)或(intensive therapy unit ITU)也称麻醉科ICU(AICU)或麻醉后ICU(postanesthesic ICU，PACU)，AICU主要收容手术后病人，是危重病人救治、保障重大手术安全性，提高医疗质量的重要环节，是现代高水平、高效益医院发展的必然产物。ICU的特点是医疗护理的专业性与专一性；配备先进的设备以能进行全面、连续和定量的监测；早期诊断及具备先进的治疗手段；采用现代化管理，因而具有较高的工作效率和抢救成功率。ICU床位数应视医院的内涵和水平而有较大的差异，一般应占手术科室总床位数的2%10%，并应拥有一支训练有素的医疗护理队伍。现将有关问题原则介绍如下。 （一）收治对象：主要包括术后不能脱离复仪器(如呼吸机)病人；术后需继续加强监测与诊治的病人，例如重大手术、病情危重、术中发生严重意外者；重要脏器功能衰竭的病人，如休克，呼吸衰竭等；心肺脑复苏以及部分中毒病人(如巴比妥类或安定类药物中毒)等。 （二）进入ICU的手术病人由ICU医师和手术医师共同负责，ICU医师主要负责进行全面、连续、定量的监测、维护病人的体液平衡，支持循环、呼吸等功能的稳定，参与防治感染，早期诊治各种并发症及营养支持等。 （三）原手术科室的医师(术者)应定期到ICU查房，每日至少两次，负责处理与手术有关的并发症。遇有专科情况ICU医师应及时呼请原床位医师及时进行专科处理。 （四）待病人重要脏器功能基本稳定后即可送回原病房。（五）麻醉科应配备一名副主任分管ICU工作，并有一定数量的主治医师相对固定于ICU，以ICU工作为主，每年短期到临床麻醉轮转，以临床麻醉为主的主治医师以上人员每年也应短期到ICU轮转。住院医师则以轮转培训为主。五、疼痛诊疗 疼痛诊疗是麻醉科工作的重要组成部分，其主要治疗方法是神经阻滞术、药物治疗、物理治疗及活血化瘀等方法，麻醉科疼痛诊疗工作的主要内容包括术后止痛及急慢性疼痛的诊断与治疗。 （一）应开设疼痛治疗门诊，并根据条件与需要建立病房，条件具备时可以麻醉科为主，联合神经内科和骨科等设立多学科疼痛治疗中心，或多学科疼痛研究治疗中心。 （二）应配备主治医师以上人员专门从事于这一分支学科；规模较大时，应有一名麻醉科副主任主持疼痛治疗工作。 （三）诊治范围 除手术后止痛和分娩止痛外，主要包括带状疱疹；神经痛，如三叉神经痛；颈肩痛；腰背痛；癌痛及面神经麻痹等。（四）麻醉科疼痛诊疗应具有自身的特点，即一方面要融入麻醉科的技术专长，另一方面则要注意技术和学术含量，从事疼痛诊疗的医师要具有扎实的内科知识、理论与技术，并将其与麻醉学的理论与技术相结合，从而形成麻醉科疼痛诊疗的特色。六、麻醉学研究室或实验室麻醉科实验室一般可附属在麻醉科内。为了科研工作的需要可成立研究室，成立研究室时必需具备以下条件：要有学术水平较高、治学严谨，具有副教授以上职称的学科或学术带头人；形成相对稳定的研究方向并有相应的研究课题或经费；配备有开展研究所必需的专职实验室人员编制及仪器设备；初步形成一支结构合理的人才梯队。七、教学组织 在高等医药院校中应成立麻醉学教研室，负责临床医学本科学生的麻醉学含复苏教学工作以及生产实习中的教学工作。麻醉学应作为一门独立的课程，总学时不应少于4662学时。对此，全国麻醉学高等教育分会已在2001年召开全国性论证会，论证纪要已获得有关部门及外科学前辈的支持，目前正在制定教学计划、教学大纲和教学基本要求，并着手编写麻醉学课程教材，因此，在有条件的单位可先行一步，以供全国借鉴。 在已成立麻醉学专业(本科)的院校中，则应成立麻醉学系或麻醉学专业办公室并组建与麻醉学专业主干课程相适应的教研室，包括麻醉解剖学、麻醉物理学、麻醉生理学、麻醉药理学等四个麻醉学基础教研室以及临床麻醉学、急救医学、疼痛诊疗学等三个麻醉学临床教研室，以保证教学工作的正常运转及教学质量。为了便于教学与医疗的统一，彼此不发生矛盾，临床三个教研室的主任可分别由三位麻醉科副主任担任，麻醉医疗的各部份及教学工作均在麻醉科主任统一领导下进行。第2节 麻醉科的建设一、建制 在县级以上的综合医院中均应设立麻醉科。麻醉科是医院中重要的一级临床科室，麻醉科医师肩负着围术期对病人监测、诊断以及治疗的职责。在医学院校、科研单位、省级中心医院的麻醉科内，可根据工作需要，建立实验室，以满足日益发展的临床监测与科学研究的需要，麻醉科主任在医院院长领导下进行工作。 麻醉科与各手术科室间的关系，尤其是与外科的关系非常密切，麻醉科是手术科室发展的前提与保障。由于在工作上每个科室都有自己的特点与要求，必须互相尊重与合作。麻醉医师应邀进行术前会诊或出席术前讨论便是这种尊重与合作的范例。在手术期间，手术者的任务是施行手术，麻醉者的职责则是为手术操作的顺利进行提供条件，并对病人的安全全面负责。当病人发生重大意外时，麻醉医师理应是抢救工作的组织者与指挥者。因此，手术者与麻醉者