技术编号 四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：泸州市纳溪区人民医院申请技术：白内障超声乳化+人工晶体植入申请日期：2013年7月30日受理机构： 受理日期： 2013年 8 月29 日填 写 说 明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）2医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3本机构医学伦理审查报告4本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5与本技术相关的管理制度和质量保障措施6与本技术相关的知情同意书模版7开展本技术的风险评估与应急预案8相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称泸州市纳溪区人民医院性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级二 级 甲 等 其它：单位地址泸州市纳溪区永宁东路邮政编码646300联系电话0830-4292779医疗机构负责人丁友明联系电话技术联系人罗学鹏联系电话电子邮箱Ywk.123163.com 传真总占地面积18800平方米床位数 500 张在编人员 333 人相应诊疗科目登记情况内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、预防保健科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、病理科、中医科、眼耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科、感染性疾病科相应科室设置情况内科、外科、五官科、手术麻醉科、医学影像科、检验科、药剂科、消毒供应中心、二、 主要技术人员情况1. 技术人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1613228学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他165 9 2主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间罗学鹏男1965.3本科 学士科主任副主任医师眼科23张 燚男19715本科 学士主治医师眼科17罗亲良男1984.8本科 学士住院医师眼科6卢栋林女1982.9本科 学士住院医师眼科9易显丽女1975.10本科 学士主治医师眼科15纪 蓉女1963.2大专主治医师眼科262. 技术负责人简况（A）(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。)姓名罗学鹏性别男出生年月1963.6学历、学位大专职称副主任医师职务科主任专业眼科专长白内障、青光眼、眼外伤执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2004年在全国“健康快车”活动开始从事该技术，2011年在我院独立开展此项技术。2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：2004年、2008年2011年。健康快车培训实习3个月；2、请重庆大坪三院郑汉、叶钊教授来院技术指导；b) 地点：2011年3-9月，北京第三人民医院眼科进修；c) 指导医师：郝燕生教授d) 操作例数：300e) 参与例数：2000f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1982年起从事眼科临床工作，开始开展白内障囊内摘除手术。1994年起开始开展显微镜下白内障囊外摘除；1998年开始植入人工晶体；2004年在全国“健康快车”活动学习、进修白内障超声乳化技术，2008年起聘请重庆大坪医院眼科教授来院指导开展白内障超声乳化+人工晶体植入手术，2011年在北京三院专题进修白内障超声乳化+人工晶体植入手术半年，2012年起独立开展该项手术。2. 技术负责人简况（B）(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。)姓名易显丽性别女出生年月1975.10学历、学位本科职称副主任医师职务无专业眼科专长白内障、青光眼、眼外伤执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2005年参加“视觉第一，中国行动”眼科医生培训班学习，2012年在我院独立开展此项技术。2、本技术专业培训（进修）情况g) 时间：2005年参加“视觉第一，中国行动”眼科医生培训班学习1周， 2008年2011年请重庆大坪三院郑汉、叶劍教授来院技术指导；2010年3月至9月四川省人民医院眼科进修学习白内障超声乳化手术。h) 地点：四川省人民医院眼科及本院i) 指导医师：四川省人民医院吴峥峥教授、郑汉教授。j) 操作例数：50k) 参与例数：2000l) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1999年起从事眼科临床工作，2005年参加“视觉第一，中国行动”眼科医生培训班学习1周，2008年起聘请重庆西南、大坪医院眼科教授来院指导开展白内障超声乳化+人工晶体植入手术，2010年在四川省人民医院专题进修白内障超声乳化+人工晶体植入手术半年，并曾参加南江县及简阳县防盲活动，2012年起独立开展Phcao+IOL植入手术。 三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 1 个独立病床 30 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 手术室 ； 680 平方米。名称 检验科 ； 820 平方米。名称 消毒供应中心 ； 604 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备眼科手术显微镜眼科手术显微镜白内障超声乳化仪德国 莱卡820新家坡A620美国 COMPRLT111应有设备视力显微镜检眼镜眼A/B超曲率仪国产国产国产国产1111相关诊疗技术综合技术情况已开展技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 58 平方米卫生标准 类 主要相关设备麻醉剂、呼吸机、多参数心电监护仪参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数何铭男1963.12大专副主任医师麻醉26560王平男1976.4本科主治医师麻醉17400重症医学科工作用房面积 416 平方米病床 8 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）呼吸机、多参数监护仪、输液泵、临时起搏器等。参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数方景光男19721.5本科主治医师脑外科18黄义文女1977.2大专护理16陈定涛女19638.本科副主任医师呼吸内科27医学影像科名称放射科 特检科工作用房面积 635 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）CT、DR、彩色B超参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数李平男1962.7主治医师医学影像31张理宏男1964.3大专主治医学影像28其它相关科室名称消毒供应中心工作用房面积 380 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）清洗消毒机、脉动真空蒸汽灭菌器、干燥箱、封口机、低温灭菌器、水处理系统等。参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数夏红梅女1978.9大专主管护师护理14五、开展本技术的目的、意义和实施方案1 目的和意义 白内障超声乳化+人工晶体植入术，是白内障治疗的最佳手段，也是医学技术发展的必然趋势。该技术可以更好的为白内障患者提供医疗服务，使白内障患者重见光明，提高白内障患者生活质量。2实施方案 一、先期采取走出去和请进来的方式，学习基础知识、基本技能，为我院独立开展白内障超声乳化+人工晶体植入术打下基础。 二、在200只动物练习手术技术。 三、实施开展白内障超声乳化+人工晶体植入术。六、本技术的基本情况1. 国内外应用情况 国内外已普遍开展运用此项技术；2. 适应证大多数白内障患者；3. 禁忌证1、晶体脱位；2、眼部炎症（急性）；3、高期望值患者；4、全身性情况差。4. 不良反应 1、角膜水肿；2、高眼压；3、眼泪炎；4、屈光不正等。5. 技术路线6. 质量控制措施