药师与临床营养支持问题临床营养支持发展的现状与展望 肠外营养(Parenteral Nuiudtion，PN)是近三十余年来临 具体方法包括：给病人高能量供能，每天每千克体重供给5O床医学发展最迅速的一门学科之一。1959年Francis Moore首 60kCal能量。应用单一能源供能，通过每天经过中， 、静脉输入先提出最佳热氮比为150：1，为营养支持理论作出了巨大贡献。 500-600g糖作为惟一的能源供应。输液途径主要有颈外静脉、1967年Stanley Dudrick与Douglas Wilmore从狗的动物实验 锁骨下静脉。中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维 静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的 生命，但同时也存在很多问题。由于当时能源供给的单一性，营快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先 养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生应用于dJDJl科消化道先天畸形的患者获得成功。这是临床了很多的副作用： 由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容肠外营养应用的里程碑。当时称这种方法为静脉高营养(m- 易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。 由于机tlvenous hypenlimcntadon)又称为肠外营养，从这个名词在 体将糖作为惟一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所医学领域便广泛地应用起来。 以容易加重组织器官的乏氧。 由于只能通过中心静脉输液，当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡。能造成很多导管相关的并发症的发生：如导管败血症、血气胸、脓胸、导管栓塞等。 1972年瑞典Karolimka医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能源供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。 随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化。首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。其次，配液方式由过去的分瓶配置改为在密闭的3升袋中混合配置，这种全合一(Ain one，AIO)的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输人体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。 我科自80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23，我科所有的配液均采用配液方式，平均每月使用3升袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括：3O的脂肪乳剂，18一氨基酸，10葡萄糖等。营养素按以下原则进行补充： 能量需要量的计算：一般病人每千克体重补充25kCal，应激病人每千克体重补充30kCal。 能量的最佳配比：脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。 氮的需要量：一般病人每天每千克体重提供015g氮，应激病人每天每千克体重提供02g氮。补充水溶性与脂溶性维生紊。常规补充电解质。长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。如针对一个6O公斤体重的病人，他的每天能量需要量应该为1 500kCal，可以补充10葡萄糖1 500-2 000ml，30脂肪乳剂2oo250ml。他的每天氮的需要量应该为9g，可以补充18一氨基酸500-750ml。我科选择肠外营养应用的适应征主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括：( 手术后4-5d内不能经口进食。短肠综合征；各种消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血征等。我们遵循总的原则是：当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养。 胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。估计输液时间15d时选择中心静脉。 虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进，但是，肠外营养仍然存在着明显的局限性。针对长时间进行肠外营养支持的病人，由于肠管缺乏食物的有效刺激，缺少谷氨酰胺与膳食纤维等营养素的营养，肠黏膜会出现萎缩，造成细菌移位，甚至会出现肠功能衰竭、MODS等。针对严重应激的病人，由于静脉输入的营养素不能够被机体有效地利用，导致严重的营养不良、低蛋白血症不能被及时纠正，最后造成“自身相食”的严重后果。 随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们逐渐开始认识到肠内营养的重要性。2000年资料统计：美国肠内营养与肠外营养人数比例为10：1，欧洲为4：1，而我国为1：20。这一方面说明我国基层医院肠外营养的应用已经相当普及，另一方面也说明多数医生对肠外营养的局限性认识得并不够充分，对肠内营养的具体应用时机、方法还没有完全掌握。另外，随着代谢调理、免疫调理等方法的不断丰富。 自80年代开始，随着肠外营养的应用，我科也同时开展了肠内营养支持疗法，由于当时肠内营养的营养素种类较少，实施肠内营养的方法单一，不能够满足不同病人的需要，一直没有取得很好的效果，所以在很长的一段时间内我科病人以肠外营养支持为主。自1999年以来，我们从观念上从肠外营养向肠内营养转变并开始针对不同病人选择不同的营养素：如针对有胃肠功能或部分胃肠功能，而不愿意正常进食的病人我们可以选择能全力，每天缓慢注入1 500-2 000ml就可以满足一个600kg体重的病人需要；针对胃肠功能有损伤的病人，如急性胰腺炎的病人我们可以选择百普力，每天缓慢注入1 500-2 000ml也可以满足一个6080kg的病人需要。针对不同情况的病人我们利用不同种类的导管、选择不同的方法输入营养素，如可以选择螺旋导管直接导人通过幽门、选择直导管在胃镜辅助下导人通过幽门，也可以在手术中做隧道式穿刺插入导管或针对造瘘的病人直接在造瘘口远端放置导管，针对手术后的病人还可以在放射线定位下穿刺放置导管等方法。 目前在临床实施营养支持过程中我们遵循总的原则是：周围静脉优先与中心静脉；肠内营养优先于肠外营养；肠内营养不足时用肠外营养补充。而营养支持的目的也不仅仅局限于维持机体的正氮平衡，而拓展为：维持细胞的正常代谢；调节机体的免疫功能；改善肠黏膜功能，防止肠黏膜萎缩；加速组织、器官修复。 针对严重创伤、败血症等应激病人及肠瘘的病人，我科自1999年还开展了营养支持与生长激素联合应用的方法，对促进机体蛋白合成，促进创面、瘘口愈合均取得了明显的效果。2001年统计我科应用营养支持与生长激素联合应用治疗各种消化道瘘38例，治愈率达到94。另外，我们这种方法治疗了5例由于急性胃黏膜糜烂造成上消化道大出血的病人，1周内全部病人治愈出院。 近些年来，在临床营养支持的工作中我们发现：随着肠外营养向肠内营养的转变，随着肠外营养在输液方式上从中心静脉向周围静脉的转变，随着肠内营养从单纯鼻饲供给向多途径供给的转变，随着各种代谢调理素的出现，临床营养支持的适应证变得越来越宽，操作的方法越来越简便，治疗效果越来越明显，并发症越来越少见。随着引入循证医学(Evidencebasemedicine)对营养状态的评价模式，目前对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后的出现，临床营养支持在各个方面正在不断的完善与发展。 体弱多病的患者多数需要更多的能量，但这样的病人胃肠功能常常伴有程度不等的障碍，导致营养不足最终直接或间接地影响疾病的消除、机体的康复。因此为患者提供足够的营养补充的临床营养支持就非常重要。临床营养支持包括胃肠外和胃肠内营养支持两大类，它们的出现是临床医学近30年最重要的进步之一。在上个世纪9 0年代后期，随着我国医药技术不断提高，市场上可供临床应用的营养制剂层出不穷，应用范围越来越广 从外科到内科、儿科、神经科及妇产科等领域。据文献报道，在我国现有住院病人中有40 一5 0 属营养不良 并需要营养支持但实际能够获得这一治疗者还不足2 0 。本文通过系统地介绍营养支持的有关内容，希望其能在医药领域逐步推广。1临床营养支持的发展临床营养支持的发展可分为如下三个阶段。1 萌芽阶段 1923年Seibert发现致热源；1 9 3 7年Rose研究人体必需氨基酸，1 9 3 9年EIman首次静脉输入酪蛋白水解物，1 940年s hohI静脉输入结晶氨基酸液，1 945年zImme rman提出腔静脉插管输液，1 952年AubanIac提出穿刺锁骨下静脉置管技术 这些是胃肠外营养支持的发展基础。2 巩固阶段 1959年Moore提出非蛋白质热量与氮的最佳比例(最佳热氮比)是1 50KcaI 1 gN；1 961年W rit Jand制造了稳定的大豆油脂肪乳剂；1 9 6 7年Dud ri e k证实静脉内高营养能促进病人康复，1 9 6 9年R a nd alI在临床应用太空饮食，发现胃肠内营养有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节改善和维持肠道黏膜细胞的结构和功能 而且使用简单、管理容易、费用低廉1 9 7 5年BI ackburn为病人输注无糖等渗氨基酸液失败，从而发现只有非蛋白质热量与氨基酸同用才能改善病人的氮平衡，后来的研究还表明 过度补给营养和热量不仅不能被机体全部利用 反而引起代谢并发症，营养过剩也同样有害i这些巩固了胃肠80 医药世界2005年第10期外营养支持的成果，也形成了对胃肠内营养支持的正确认识。3专题研究阶段 8O年代开始，营养支持已得到医学界的接受，其途径、内容、配比、操作、监护系统等都比较完备，接近常规化。因此有关研究转向专题研究，如肾衰、肝衰、肿瘤等重症的营养支持，长链、中链甘油三脂、结构脂肪乳、谷氨酰胺的研究；各类应激反应研究等。2临床营养支持的目的 各类病人代谢改变不同 对营养物质的需求及代谢也不同，营养支持的目的除了提供营养，更重要的是维护细胞的正常代谢及基本功能 从而保持或改善机体的整体功能 促进病人康复。3临床营养支持的管理模式 国内外临床营养支持的管理有两种模式 集中管理和分散管理。集中管理是在医院内建立由医师、营养师、药剂师、护士及检验员联合组成的营养支持管理小组(nut rition suppot teamNST)因为随着营养支持理论、实践以及医药工业的发展 可供选择的方案和技术日益繁多复杂医师不易掌握如此多的信息、提出最佳个体化方案。因此N S T除了能提供最适方案 还能提供高质量的全方位服务，从而避免或减少各类并发症，节省病人的医疗费用 但N S T会增加医院的编制和支出，所以，即使在美国也只有半数医院设有NST；分散管理则由医师参与治疗和护理的每一环节，优点是对病人有全面的了解，但由于医师身兼数职，往往不能很好地满足对危重病人救治的需要。4临床营养支持的发展趋势 随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后出现，临床营养支持在各方面都不断完善与发展，对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。临床营养支持将由肠外营养向肠内营养方式转变，提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要，利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅是营养作用(营养药理学特异性营养物质，免疫营养谷氨酰胺、精氨酸、脂肪酸、核苷、核苷酸膳食纤维 生态免疫营养 乳酸杆菌 双歧菌)，应用生长因子增加营养物质的作用，预防性营养支持，即择期手术前开始营养支持。 营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩大，营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要治疗措