第一章肺系病证第一节感冒B感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。【病因病机】感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。治疗原则 : 采用解表达邪的治疗原则。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，又当清暑祛湿解表。证治分类1风寒束表证 : 证机：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。治法：辛温解表。代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。2风热犯表证 : 证机：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。治法：辛凉解表。代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。3暑湿伤表证 : 证机：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。治法：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮加减。第二节咳嗽A咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽病名最早见于内经 ，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也 。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。 明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，病因病机 : 咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。咳嗽是内外病邪犯肺， 肺脏祛邪外达的一种病理反应。( 大题 ) 内邪干肺 : 内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 它脏及肺由于饮食不调者， 可因嗜烟好酒， 烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳辨证要点1辨外感内伤 : 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。2辨证候虚实 : 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。应分清标本主次缓急。三、证治分类（一）外感咳嗽1风寒袭肺证: 证机：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方： 三拗汤合止嗽散加减2风热犯肺证 : 证机：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。3风燥伤肺证 : 证机：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减。（二）内伤咳嗽1痰湿蕴肺证 : 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多， 进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。证机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。2痰热郁肺证 : 咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声， 痰多质黏厚或稠黄， 咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。证机：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热肃肺，豁痰止咳。代表方： 清金化痰汤加减3肝火犯肺证 : 上气咳逆阵作， 咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。证机：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泻肝，顺气降火。4肺阴亏耗证代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。证机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤加减。第三节哮病A哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。元朱丹溪首创哮喘病名，在丹溪心法一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明虞抟医学正传则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”【病因病机】哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发， 以致痰壅气道， 肺气宣降功能失常。 病理因素以痰为主，发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。病证鉴别哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、 困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 临证指南医案哮认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者， 此不过一二日之间， 势必危笃若夫哮证邪伏于里， 留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。治疗原则 : 发时攻邪治标，祛痰利气，平时应扶正治本，三、证治分类 （病案分析 ）（一）发作期1冷哮证 : 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。证机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤2热哮证 : 喉中痰鸣如吼， 喘而气粗息涌， 胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。证机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。 代表方：定喘汤或越婢加半夏汤3寒包热哮证 证机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。治法：解表散寒，清化痰热。代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。4风痰哮证证机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤加味。5虚哮证证机：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。治法：补肺纳肾，降气化痰。代表方：平喘固本汤加减。第四节喘证B喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。【病因病机】喘证常由多种疾患引起，概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职；或气无所主，肾失摄纳而成。喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。实喘在肺，虚喘责之肺、肾两脏，治疗原则 : 喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主。虚喘以培补摄纳为主，虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。 此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。证治分类（一）实喘1风寒壅肺证 : 证机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减。2表寒肺热证证机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。3痰热郁肺证证机：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方： 桑白皮汤加减 。4痰浊阻肺证证机：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤5肺气郁痹证证机：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减。（二）虚喘1肺气虚耗证证机：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亏虚，虚火上炎， 肺失清肃。治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散合补肺汤加减。2肾虚不纳证证机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。3正虚喘脱证证机：肺气欲绝，心肾阳衰。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。第五节肺痈B肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。 临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。【病因病机】肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀， 蕴酿成痈，血败肉腐化脓。 本病病位在肺。 总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。肺痈的病理演变过程，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。治疗原则 : 治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。证治分类1初期证机：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。治法：疏风散热，清肺化痰。代表方：银翘散加减。2成痈期证机：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。治法：清肺解毒，化瘀消痈。代表方：用千金苇茎汤合如金解毒散3溃脓期证机：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。4恢复期证机：邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。治法：清养补肺。代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎第六节肺痨（小题）肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患， 以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说， 确立了滋阴降火的治疗大法。 葛可久十药神书收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。明虞抟医学正传劳极则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。【病因病机】肺痨的致病因素，不外内