1、 诊断在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对X线照片准确的理解及很好的临床判断。在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗（13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位X线片之前，需要在颈部置放颈托。需要拍摄胸部和骨盆的X线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是被动的（1，2）。在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结，许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管功能不全的相关体征，我们应该考虑动脉损伤的存在可能，并且需要对其进行排除。应记录对任何伤口的定位和测量。伤口周围的皮肤，包括整个肢体，都应该进行检查。身体后侧的重要伤口在早期常常被忽略，所以同样应该检查病人的背部和臀部。对存在骨盆或腹部损伤的病人，应该检查其会阴部位。骨盆骨折伴随有会阴撕裂时就变成了一个开放性骨折。尽管出血可能来自于月经，但也可能是阴道撕裂的表现。因此，应该使用张开器对阴道进行检查以排除这种隐蔽的开放性骨折。这种骨折大约占骨盆损伤的3.5（14）。对这些部位的适当检查可以避免漏诊，并且可以为彻底治疗与任何肢体明显骨折同时发生的隐蔽损伤提供可能性。在存在其它证据之前，对骨折肢体的小刺伤和深部擦破伤，应该首先考虑与骨折相通的可能性。捻发音（开放性创伤或气性坏疽产生的气体形成皮下气肿）与波动（软组织剥脱和内部套脱形成）的存在是广泛软组织损伤的体征，而且这种损伤可能牵涉整个肢体（2）。这种情况下，在远离骨折处出现的小刺伤或撕裂伤可能确实和骨折相通。如此严重破坏的皮肤，软组织撕裂和下面的骨组织是创伤过程中传递到肢体的能量转移最集中的部位。2、 2、损伤机制和相关因素依据等式KE0.5mV2,在物体撞击肢体的时候，动能与物体质量和物体速度的平方成正比关系（15）。肢体发生损伤的途径多种多样。其中最严重的损伤类型之一是汽车保险杠撞击。一个时速为20英里的汽车碰撞传递到碰撞发生时位置已固定的肢体的能量大约是100，000磅 (15) (表12-1)，而这种碰撞能量已超过骨组织和周围软组织的强度和弹性。严重损伤病人除了损伤时的基本细节外，也许不能够提供更多的信息。所以有必要对病人的家庭成员、朋友、目击者或随行医务人员进行询问以获取尽可能多的有用信息（13）。损伤发生的地点对于损伤描述非常重要。病人曾接触排泄物或污物（比如可能发生在农场），提示外科医师可能存在梭状芽孢杆菌感染，并且需要增加使用抗生素（盘尼西林）及更彻底的手术清创；而在汽车撞击中造成开放性骨折的病人存在梭状芽孢杆菌感染的危险度更小。在比如谷场或花园，溪流或湖泊等特殊环境中发生的开放性骨折可能分别会被土壤厌氧菌和亲水性气单胞菌属等特殊的生物所污染。 由割草机和其它电动化园艺工具造成的损伤属于高能损伤，其污染严重(16-19)。表 12-1 损伤机制的能量传输损伤能量 (ft-lb)路肩损伤100滑雪损伤300-500高速枪弹伤 (单发)2,00020英里/小时保险杠损伤 (假设保险杠撞击固定靶)100,000来自 Chapman MW. Role of bone stability in open fractures. Instr Course Lect 1982; 31:75-87。必须确定病人的破伤风免疫情况（13）。在损伤前5年内已进行免疫的病人不需要进行加强免疫。而在损伤前接受免疫的时间已超过5年的病人应该给予加强免疫。从没有接受过免疫或记不清最后接受免疫的时间的病人同样需要接受破伤风加强免疫和破伤风免疫球蛋白（13）。外科医师同样需要询问病人的疾病史，比如糖尿病，外周血管疾病，肝病和任何免疫缺陷综合症。任何曾患疾病及其治疗情况，尤其是那些涉及严重伤肢的疾病，都应该被找出来。最后，确认吸烟史和长期使用类固醇史也很重要，因为这些因素对伤口愈合具有重要的负作用。外科医师在决定进行严重伤肢保肢治疗或者进行早期截肢术时应该对所有影响因素有所了解。这些因素（包括其它疾病）影响到复杂肢体重建的成功。3、 3、影像学检查伤肢的影像学评估对于诊断和设计合理治疗方案是必不可少的。正侧位X线平片是适当评估骨折情况最简单的方法。获得的X线片应该包括肢体骨折部位的上下关节（13，19）。特殊X线像（例如斜位像，入口/出口像）可能通过损伤来反映。通过损伤病史和病人的症状可以帮助判断病人颈椎棘突和脊柱残余物的X线片（13）。X线片能够帮助确认或诊断出在X线片中显示为皮下气体或软组织气体的隐蔽性骨折。因为穿透伤或钝伤发生了短暂真空现象（由于能量在通过软组织时被消散形成），所以空气可以被伤肢的软组织吸入（图12-1）。这些气体也可以由产气荚膜杆菌和肠病原体（如大肠埃希菌）产生（16）。骨折时早期X线片的软组织中存在空气或气体强烈提示开放性骨折的存在。如果病人情况稳定，应进行例如CT扫描等其它成像研究并且尽早把病人送入手术室。肢体损伤的CT成像应该在开放性骨折的早期处理结束后进行。随着时间的过去，其它的X线片表现可能会出现。CT扫描对于骨盆环和髋臼骨折及其它关节内骨折很有用。理想情况是应该在病人因为其它例如头部或腹部研究等原因需要扫描时进行肢体损伤的CT扫描。这样可以避免没有必要的重复扫描。图 12-1 A 跟骨骨折病人的X线侧位片。足部软组织内可见皮下气体，表明发生了开放性骨折。B 图1 显示骨折的CT图像重建侧位片，皮下气肿更加清楚，同样显示为开放性骨折。 4、相关伤。注射含/不含亚甲蓝的无菌盐水扩张关节囊，同时观察从开放性骨折流出的液体可以用于排除关节内穿透伤（19）。尽管这种测试并不是100敏感，但作者已经使用这种技术许多年，没有出现任何的有害结果。尽管如此，因为可能存在有污染闭合性骨折血肿的潜在风险，作者并不把这种技术用于排除开放性骨折。应该始终考虑血管损伤的潜在可能性。临床医生应该警觉动脉损伤的“硬体征”：无脉，活跃血肿， 进展性血肿，杂音或震颤。在大多数机构，潜在性的血管损伤应该通知创伤外科医师或血管手术医师。在一些没有上述专科医生的中心，应该安排一个血管造影或者在手术室紧急施行一个床上血管造影(2,19)。应该记录早期体格检查中存在的神经损伤或缺失。记录在适当的复位术和夹板固定后存在的持久性缺失。在某些情况下，持久性神经功能障碍可能需要手术探查和修复。一旦确定开放性骨折的诊断并获得关于病人医疗史的其它相关信息，手术医生在对开放性骨折进行彻底冲洗和清创的基础上需要准备制定并实施治疗策略。5、分型 开放性骨折的分型的重要性在于它可以使手术医生和科学机构之间的结果进行比较。在对创伤伤口进行清创的时候是对开放性骨折分型最合适的时间。尽管如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分型系统及Gustilo等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至终使用了这种分型。对于Gustilo-Anderson分型的解释和使用存在很大的差异，但总体而言都过多的强调了伤口的大小。在这种分型中重要的因素是：（a）软组织损伤程度；污染程度。一个需要截肢的小腿坏死性挤压伤可能仅同时存在一个小的皮肤伤口，所以皮肤伤口的大小对于骨折分型的指导作用很弱。由锐利的物体（如刀）造成的非常大的伤口可能同时只存在轻微的软组织挤压，并可能会有一个很好的预后（18，22）。骨折的结构（即明显移位和粉碎性骨折的数量）常常表明肢体损伤时吸收能量的数量。骨折的结构有助于骨折分型，但在考虑软组织时却是次要因素。所以作者在使用Gustilo- Anderson分型的时候，选择了对其进行阐明（而不是修改）。作者这样做的目的是希望读者能发现它与其它现有的说明相比更易于使用和准确。表122提供了这些指南的快速参考。类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤I1 cm中度中度，部分肌肉损伤中度粉碎IIIaA一般 10 cm重严重，有碾伤多为粉碎，但软组织可覆盖骨折端B一般 10 cm重软组织严重缺失，通常需要软组织重建手术骨折覆盖差，多样化，可能存在中度到严重的粉碎C一般 10 cm重非常严重的软组织缺失并伴有需要修复的血管损伤；可能需要软组织重建手术骨折覆盖差，多样化，可能存在中度到严重的粉碎a节段性骨折, 农场损伤,高污染环境下发生的骨折,猎枪弹伤,机械性高速枪弹伤引起的III型开放性骨折来自Chapman MW. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop 1986;212:27.I 型伤口由低能量的损伤造成，长度通常小于1cm（图122）。它通常是由骨折从内向外穿透所致，而不是刺入性损伤。除非创伤发生在高污染环境，细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有轻微或没有肌肉损伤。如上所述，不能只通过伤口的大小来判断I 型伤口，因为小伤口可能伴随有危险的伤口污染（如发生在农家庭院）和高能量创伤（如汽车撞击行人引起的胫骨撞击伤）。外科医生在进行开放性骨折分型时必须考虑所有因素。II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤，多因为高能量损伤所致(图12-3)。这种情况通常是由外向内损伤。（这多少是一种介于I型和III型之间的宽泛分型。）有一些肌肉可能存在坏死，但却只需要轻度的清创，并且通常局限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近皮瓣就可以进行伤口闭合。III型伤口多由高能量、由外向内损伤所致，伤口一般超过10cm，并伴有广泛的肌肉坏死。骨折一般存在很大的移位或粉碎，尽管这并不是最主要的方面（图12-4）。大面积创伤污染同样增加了发生感染和并发症的可能性。作者把污染广泛作为把骨折归于III型的一个原因。形成II