科室：姓名：床号：住院号姓名：陈六籍贯：云城区性别：女职业：农民年龄：60病史陈述者：本人婚否：已婚入院日期：2011-7-8民族：汉记录日期：2011-7-8地址：云浮市云安县前锋镇主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放 射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特 殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起 出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息 不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行乂光提示左膝骨关 节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后 潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、 气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝 炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过 敏史。预防接种不详。个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有 冶游史。婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。体格检查T 36.7C P 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮 肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。 无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见 异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静 脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血 管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦科室：姓名：床号：住院号:感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及十、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感； 叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下 未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性， 肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。肛门 及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、 膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引 出。专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。 前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平 最后诊断：初步诊断：左膝关节骨性关节炎上级医师签名:医师签名：年 月曰