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大医院与社区卫生服务中心 有分工还要有协作(开展医院:湖北省新华医院) 社区卫生服务机构与医院的分工协作,是构建新型城市卫生服务体系 的重要环节。那么,公立医院与社区卫生服务机构之间应该如何分工 协作?哪种模式最有利于分工协作?目前各地在探索中还存在哪些 障碍?7 月 14 日,在公立医院与社区卫生服务机构分工协作研讨会 上,记者就此话题采访了与会专家。现状:四类模式渐成气候鼓励各地积极探索据了解,卫生部和国家中医药管理局于2006年联合发布的关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见提出,“通过大中型医院支援社区卫生服务机构,使大中型医院的优势医疗资源辐射广大社区,逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理水平;“结合当地社区卫生服务工作的实际需求,鼓励大中型医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。”全国社区卫生服务体系建设重点联系城市技术指导组专家、华中科技大学同济医学院副教授陶红兵介绍,目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作中探索了 4类模式医院支援社区模式。即社区卫生服务机构由政府主办和管理,医 院与社区卫生服务机构通过签订协议进行分工协作。院办院管模式。即医院与社区卫生服务机构同属一个医疗集团或 者医院直接举办社区卫生服务机构。社区卫生服务机构接受医院的领 导,统一调配相关资源,双向转诊比较顺畅。托管模式。即在坚持社区卫生服务机构公益性质、隶属关系、人 员身份、职责、政府财政投入政策等不变的前提下,将社区卫生服务 中心的行政、人事调配权和经营决策权委托给医院。松散式模式。即以短期利益为导向,分工协作工作缺乏相关政策 和制度支持,工作随意性较强。例如派一名专家出诊给多少钱,转诊 一名病人给多少钱等。据武汉市卫生局副局长李滔介绍,作为卫生部选定的公立医院和 社区机构协作试点之一,武汉市的探索已经初见成效。2009年1月 5月,该市社区卫生服务机构的门诊量为297.6万人次,比2008年同 期增长了 21.9%,占该市同期总门诊量的1/3多。2009年1月6月, 社区卫生服务机构每门诊病人平均费用为44.6元,比去年同期有所 下降。实现双向转诊1.94万人次,其中上转1.20万人次,下转0.74 万人次,上下转诊比率为1.61。卫生部妇幼保健与社区卫生司副司长秦耕说:“公立医院与社区 卫生机构的分工协作没有固定的模式,我们鼓励各地积极探索,不断 总结。无论采用哪一种模式,目标应该是一致的,那就是要积极推进 社区卫生服务快速、持续发展。”问题:利益平衡难以“两全其美”分工协作面临三大难题为促进分工协作,一些地区开始探索不同的激励约束机制,包括 政府对医院支援社区的经费补偿、精神鼓励,政府对分工协作的工作 目标考核,利用医保制度的激励约束等。但公立医院与社区卫生服务 机构分工协作还面临诸多难题。难题一:公立医院缺乏协作动力陶红兵说,大部分公立医院对发展城市社区卫生服务的积极性不 高,这主要是由于短期内医院的付出大于回报。如果没有政府财政部 门专项资金的支持,公立医院承担指导社区的工作还很难持续发展。此外,医院的医务人员受现有绩效考核制度的制约,缺乏协作的 动力。很多地区社区卫生服务中心需要把创收作为工作重点,一定程 度上影响了分工协作的开展。天津市卫生局社区卫生处处长黄金虎说,公立医院对口支援社区 卫生机构,要防止单纯的“门诊搬家”,避免将社区变成医院创收的“窗 口”。难题二:双向转诊“下转难”陶红兵说,双向转诊中的利益划分不清,导致双向转诊开展难。 一方面,上转患者候诊时间长,未享受到双向转诊的好处;另一方面, 部分地区存在患者上转和下转手续繁琐,需要再次支付起付线费用等 问题。城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比 例等政策,只对部分人群有引导就医的作用,而且引导力度还不强。据悉,有些医院混淆了病人下转与出院的关系,认为病人出院就 是下转,这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量,也对社区居民造成一定困扰。与会代表建议,及早规范双向转诊中的下转标 准,使得此项工作有章可循。难题三:缺乏监督考核和激励约束机制专家提出,大部分地区缺少医院与社区卫生服务机构分工协作的 质量控制和监督考核机制;分工协作缺乏相应配套措施和奖惩机制的 支持,对于分工协作的参与方特别是大医院缺乏有效制约和相应的激 励措施;部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强,影响医院领导参与分工协作的积极性。建议:政府主导是关键呼唤更多政策支持秦耕认为,各地在今后的探索实践中,应充分发挥政府主导作用, 协调有关部门积极参与,在政策和资金上给予必要的支持,调动和保 护公立医院的积极性,使他们将分工协作视为己任。同时,研究建立 合理的利益均衡机制,促进医院和社区相互合作可持续发展,使双方“诚信牵手,合作共赢”。卫生部妇社司社区卫生处副处长刘利群说,社区公共卫生和基本 医疗服务的定位不能模糊,社区卫生服务机构不能变成医院的门诊 部,政府也不能把自己应承担的职责转移到公立医院身上。陶红兵说,卫生、医保部门应相互协调,制定医疗保险制度与双 向转诊衔接的政策,包括把符合有关规定的社区卫生服务项目纳入基 本医疗保险支付范围,拉开报销档次,降低起付线等。北京协和医院副院长王以鹏说,公立医院需要做的最主要的工作 是培训全科医生,“仅凭大医院去社区输血是远远不能满足需求的”。 此外,在人员聘用、职称晋升等方面应给予社区工作人员与公立医院 人员同等待遇,以提高其工作热情与归属感。陶红兵建议,积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社 区人员交叉使用的人才机制,解决社区卫生服务中心人才匮乏的问 题。看病难、看病贵”是我国现阶段卫生领域存在的一个主要的社会问 题。而发展城市社区卫生服务体系,是缓解举看病贵、看病难”的一项 非常有效的战略性措施之一,同时也是我国深化医疗服务体制改革的 突破口”,是发展城市卫生工作的重点。为此,我国自上世纪90年 代初期开始了进行社区卫生服务的尝试,1997年,党中央、国务院 在关于卫生改革与发展的决定中明确提出发展城市社区卫生服务 的指示后,国家及有关部委相继出台了一系列的政策文件,我国的城 市社区卫生服务进入了一个较快的发展阶段,期间也经历了许多的挑 战和困难。至今,虽已经过10余年的发展,但是总体来看,我国城 市社区卫生服务仍然处在发展的初级阶段,社区卫生服务的实际运行 情况与国家社区卫生服务相关政策要求还有很大的差距。在理论探 讨、基本建设、政策配套、实施效果等方面都与人民群众的实际需求差距很大,存在有诸多弊端,需要努力完善。基于此,本文主要对开 展社区卫生服务的相关政策进行了回顾、分析与评价。主要研究目 的:本研究主要是通过对不同时期政策的回顾,分析相关政策对城市 社区卫生服务发展的影响作用,通过分析评价,总结成绩和发现问题, 为今后进一步完善城市社区卫生服务政策,促进城市社区卫生服务健 康发展提供理论依据。主要研究目标:1、回顾我国城市社区卫生服 务开展的动因,不同时期政策的核心内容与特征;2、分析在政策引 导下,我国城市社区卫生服务的发展情况;3、评价不同时期政策影 响下,我国城市社区卫生服务取得的成绩和问题,分析影响因素;4、 为今后进一步完善我国城市社区卫生服务政策提供对策建议。主要 研究方法:通过运用文献分析法,系统收集城市社区卫生服务相关研 究报告、书籍、政策文件以及研究文献。运用比较评价”与“结构一 过程一结果”思路,系统分析我国不同阶段城市社区卫生服务的相关 政策,从多个方面予以综合分析评价,找出存在的问题和挑战,分析 影响城市社区卫生服务功能的主要因素,从而提出对策建议。主要 研究结果:1、通过对文献的复习和政策的研究,回顾城市社区卫生 服务的进展历史,分析了我国开展城市社区卫生服务的动因;2、通 过对政策的研究,将我国城市社区卫生服务政策系统归纳为三个发展 阶段,即酝酿及试点阶段(1990年-1999年)、框架建设阶段(1999 年-2005年)、完善建设阶段(2006年至今),总结出不同阶段的政 策特征和城市社区卫生服务的特性;3、从城市社区卫生服务的功能 与定位、筹资补偿机制、人员队伍建设、与医保政策的衔接、准入管理、运行管理等方面进行综合评价,提出了我国目前存在的问题和面 临的挑战以及影响功能落实的主要因素;4、通过以上几个方面的研 究,进一步提出了完善我国城市社区卫生服务政策的建议。完善我 国城市社区卫生服务政策的建议:1、加强领导,完善政府行为,加 大政策扶持力度;2、加快政策制定和立法进度,提供有效的政策和 法律保障;3、加大资金投入,完善筹资和补偿机制;4、加强规 范管理,健全网络建设,强调部门协调、共同参与;5、严格社区卫 生服务机构和人员的准入制度,完善评价标准;6、全面推进社区 首诊制”和双向转诊制”;7、大力加强社区卫生服务人才队伍建设;&加强同基本医疗保险的结合;9、加强创新研究,探索新型城市 社区卫生服务模式。社区医院亟待“强身健体”达标社区医院将成“医保定点”本报专访市卫生局局长闻宏海“今年省会卫生系统将调整城市医疗服务体系,重点构建城市二级医 疗服务网络,一级为综合医院和专科医院,另一级为社区卫生服务机 构。被屏蔽广告”昨天,在市人大会现场,市卫生局局长闻宏海接受了本报记者的采 访,并重点谈到很多代表、委员及市民非常关心的社区卫生服务问题。社区医院“六统一”闻宏海局长说:“市卫生系统去年对全市社区卫生服务机构实行健康 档案、处方、化验单、治疗单、服装、标识六统一和微机网络化管 理,20 个涉农乡镇卫生院、村卫生所转型为社区卫生服务机构。”据 闻宏海局长介绍,按照“综合医院上水平、专科医院创特色、社区卫 生服务机构广覆盖”的目标,今年省会卫生系统将调整城市医疗服务 体系,重点构建城市二级医疗服务网络。各自构成一级的综合医院、 专科医院和社区卫生服务机构,要明确各自的功能定位和发展方向, 构建起布局合理、分工明晰、功能完善、服务规范、管理科学的医疗 服务体系。市属医院应按照“建名院、强特色、创品牌”的思路,把综 合医院做大做强,把专科特色做细做精,把品牌效应叫响叫亮,提高 核心竞争力。另外继续大力发展社区卫生服务,力争年内市区 80% 的涉农乡(镇)卫生院、村卫生所转型为社区卫生服务机构,为社区居 民提供方便快捷、优质廉价的医疗卫生服务。推广优秀社区卫生站经验“现有社区医疗机构设置数量并不少,但设置不合理,一些区域存在 重复建设的问题,需要有效整合。”对此,闻宏海表示,市卫生局将 按照有关规划设置新的社区卫生服务机构。其中一项重要内容是把经 营状况不好的职工医院及区级医院等改为社区卫生服务机构。“石家 庄市一些社区卫生服务站已和附近居民建立起紧密联系,受到居民的 认可和信任,双方相处很融洽。今年,我们将重点将这些服务机构的 经验予以推广。”达标社区医院将“医保定点”闻宏海表示,目前石家庄市的社区医疗机构形式主要包括以下几种: 由公立医院建立、由职工医院转型而来以及民营资本投资建设等。市 卫生局将按照“严格准入、慎重审批、规范行为、减少低水平重复设 置”的原则来设置、规范社区医疗服务机构。在此基础上,对于符合 相关标准的社区卫生服务机构,市卫生局将积极配合有关部门,使之 成为医保定点医疗机构。提案精选建小区别忘规划社区卫生站提案人:王书波委员问题点击石市经几年努力,初步形成网络基本覆盖、服务功能基本完善、技术 管理基本规范的社区卫生服务系统,但离省会“适宜居住城市”的城市 定位和构建符合市场经济客观规律的医疗卫生体系的目标要求还存 有一定差距,群众看病难问题尚未根本解决。现有百余所社区卫生服 务机构,资源短缺、分布不均、利用不够、服务能力不
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