医院医保办发生医疗纠纷的原因及防范措施冉明宇 边冬林 邢庆蓉 苏杨（ 成都军区总医院，四川成都 610083）关键词 医保办 医疗纠纷 原因 防范措施随着国家经济发展和医改的不断深入，尤其是新型农村合作医疗保险政策的 实施，现在几乎人人享有医保，越来越多的老百姓看得起病，甚至也敢到大医院 去看病，医疗市场异常繁荣。同时，医疗纠纷逐年增加，一方面病人及其家属依 法维护自己权益的意识明显增强；另一方面病人及其家属对医疗服务质量期望值 不断提高。致使医疗纠纷成为社会热点问题。医院医保办是国家医保政策具体落 实的前沿，其特殊的职能和工作性质，决定了医院医保办是容易发生医疗纠纷的 科室。本文对医保办发生医疗纠纷的原因和应采取的措施进行了讨论。1医疗纠纷的现状及原因分析1.1 现状 近年来医疗技术水平不断提高，人民的健康水平有了很大改善，但是医患之间的关系却日趋紧张，医患之间的矛盾和冲突经常出现。有调查显示： 全国三甲医院年平均发生医疗纠纷 30 起左右；全国有 73.33%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员的现象； 76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗过程结束后拒绝出院且不交住院费用的现象； 61.48%的医院发生过因病人去世后，患者家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等情况。1根据计算，全国每年发生的医疗纠纷数平均为 1300 万件左右，2006年全国门急诊总量是 24亿人次，因此医疗纠纷发生的比例是0.5%左右。如果按照2007 年底全国医护人 员 665 万的数量来分配，每一名医生平均每年可能会遇到两件医疗纠纷。医疗纠 纷恶性事件时有发生，社会关注度高，社会影响面极大。医疗纠纷逐年上升，医 患关系越来越紧张，无论对医方和患方都带来不利影响。对医方，不仅干扰医院 正常的工作秩序，增加医务管理工作者的工作量，加重医务人员的心理压力和思 想负担，也影响了医院在社会上的声誉和形象。对患方，除了对病人的身心康复 产生不良影响外，还需要花费相当的精力和财力。不仅如此，旷日持久的纠纷使 社会治安案件不断增加，成为社会的不安定因素。1.2分析1.2.1 医院医保机构设置不合理目前我国的社会医疗保险事业如火如荼，几乎人人享有医疗保险，但我们社会医 疗保险的真正推广实施的时间却很短，其本身的机构设置和组织制度都不够完 善。目前为止，在我国普通的医学高等院校里还没有开设专门的社会医疗保险专 业。医保办工作人员来源复杂，有医疗的、护理的、医技的、药学等专业的，甚至还有非医学相关专业的，缺乏系统和专业的业务技能培训，通常是边干边学。医保政策的顺利实施，又要求医保工作人员既要熟悉医保政策又要熟悉临床业务 知识。很多医保工作人员一时难以达到如此高要求，在工作中难免会出现失误和 疏漏，使矛盾增加。一方面不同地方、不同医院的医保办的机构设置后，其工作流程存在不小差异，办理医保报销手续又繁有简；另一方面，医保办的职能在不同的医院也不尽相同，有的医保办只承担医保审核和报销业务，有的医保办还兼 有医院对外市场开拓等职责。这样的不统一就给病人在医院就诊办理医保手续时 带来了不必要的麻烦和混乱。1.2.2医学科学和医保政策更新太快 医学科学可以说是更新换代最活跃的学科之一。随着医学科学的发展医保政策必然要作相应的调整，另外，随着经济高速发展，医保基金征收也快速增加，医保报销项目和范围逐渐扩大，报销比例几乎每 年都要作出一定的调整。这样快速的变化给医保从业人员和享受医保实惠政策的 广大老百姓都带来了较大的影响，矛盾在这影响中自然而然的产生。随着医改不 断深入，医保覆盖面逐渐扩大，尤其是新型农村合作医疗保险制度的实施，几乎 实现了全民医保，而不同的人群有不同的医保政策，医院作为医保运作中的主要 载体，所出现的医保问题和矛盾都集中在医院。21.2.3 医保涉及到医院的科室和部门多 医院在执行医保政策时，要涉及到物价、 财务、计算机网络系统、临床、药剂及其相关辅助科室等诸多部门。若医保政策 宣传不到位，监管不力，各相关科室、部门间协调沟通不足，就很容易造成各科 室、部门间不够配合，就会导致矛盾、产生纠纷。1.2.4临床医生对医保政策重不够 医生们在临床诊治过程中，往往专注于病情，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务”。3部分医务人员不重视医保政 策，较少顾及患者的医保报销情况，造成患者不能承受自付的费用，把矛盾蓄积 到出院结算审核的医保办。3.5 医院医保工作人员业务水平不高 目前为止，在我国普通的医学高等院校里还 没有开设专门的社会医疗保险专业。医保办工作人员来源复杂，缺乏系统和专业 的业务技能培训，通常是边干边学。医保政策的顺利实施，又要求医保工作人员 既要熟悉医保政策又要熟悉临床业务知识。很多医保工作人员一时难以达到如此 高要求，在工作中难免会出现失误和疏漏，使矛盾增加。2 避免医院医保办发生医疗纠风的措施2.1 科学设置医保机构 医院领导要重视医院医保工作，在医保政策的指导下 科学设置医院的医保经办机构，制定合理的医保工作流程，合理配备医保工作人 员。对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收 费负责制”等一系列规章制度。医院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保 管理体系。从制度和流程上尽量避免医院医保办医疗纠纷的发生。2.2 积极宣传医保政策 医院医保办要多渠道、全方位及时地宣传医保政策， 尽力让医务人员和广大患者都掌握必要的医保知识。将医保有关政策、法规，医 保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医 保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应 症。依据医保政策变化，及时编制与医院相适应的通俗易懂的医保政策和医保就 诊办理流程传单，通过门诊、临床科室和医保办分发给患者，让患者了解医保政 策和医院医保办理流程。一方面，要让老百姓充分享受到医保制度带来的实惠； 让医务人员合理运用医保知识，重视患者知情权，提高自我保护意识，规避医疗 纠纷。另一方面，也要引导老百姓依法、文明地进行医保消费。使医-患-保三方 共赢，为医院营造和谐的环境。2.3各相关科室的协作 医院医保办不仅要接受医院院长的领导，还要接 受省、市、区各级医保局的指导，必须认真落实上级医保局的各项规定。医保工 作涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医保办理应发 挥好沟通桥梁作用，从完善医疗质量体系、规范医疗行为入手，要赢得院内各相 关职能部门如医疗科、护理部、财务科、经管科、网络中心等的全力支持和配合。 同时医保办要积极行动起来，与药剂科、计算机房配合对 3 个目录库的信息进行 及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础；与医务科、护理部 通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收