西安航天基地众创空间认定申请表（附件 4）运营机构名称（盖章）：众创空间名称办公地址空间成立时间孵化 场地总面积m2公共服2m务面积运营团队人数人场地类型自有租赁创业导师人数人mm2 （年）金融服务情况种子基金 （设立种子基金万元）签订合作协议（合作 家投融资服务机构）2016年为创业企业和1创业项目融资累计十万元典型融资服务案例：2016新增团队数 （含初创企业）个空间累计团队数 （含初创企业）个2016 年创新创业活动情况创业创新活动场次场活动累计参与人数人/次典型活动案例：联系 方式负责人姓名联 系 电 话邮 箱联系人姓名