临沂市劳动保障监察投诉举报登记表投诉举报人情况姓名性别联系电话住所邮编其他联系方式身份证件种类号码是否自动离职离职时间是否办理交接手续自动离职原因被投诉举报人情况单位名称或个人姓名地 址邮编主要负责人姓名职务电话其他联系方式投诉举报内容投诉举报请求事项证据材料投诉举报人签名： 月 日受理立案时间承 办 单 位办 理 时 间具体办理情况说明：、本表由投诉举报人书写，有困难的，可以口述，由监察员（协管员）记录后签名；、如此页不够，可另加附页；、提供的证据材料须注明原件或复印件及数量。 监察员（协管员）签名：