村卫生室基本药物制度考核表基层医疗机构名称 ：（一） 门诊登记本（30分）未填写门诊登记本扣10分，填写但不符合要求扣5分。未有门诊登记本相对应的门诊处方扣8分，有对应的门诊处方单处方与登记本病情不符扣4分，有对应的门诊处方单处方书写不规范扣5分。是否填写门诊登记本_;是否填写门诊处方_。（二） 电话调查（20分）随机对登记本上的患者进行满意度调查，人数不得少于10个人，对治疗效果不满意每个扣2分。序号姓名性别年龄住址联系电话病名就诊时间是否满意备注12345678910（三） 、基本药物管理（50分） 未填写村卫生室基药采购台账扣15分，填写不完整扣8分。未执行村卫生室基本药物使用管理办法扣20分，执行不完善扣10分，未正确摆放基本药物扣10分。 是否填写村卫生室基药采购台账_，填写不完整_。是否执行村卫生室基本药物使用管理办法_，执行不完善_，未正确摆放基本药物_。