一例肝内胆管结石，胆总管结石患者的护理查房一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房介绍病情：患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于 无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复 发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻 食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返 酸暧气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0C, P:80 次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及 肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软， 肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴 性。辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。初 步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP示： 胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石， 于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流 术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹 胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上 腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿 液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监 护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温 38.5，WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134. 5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰 液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇 痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99,红细胞 3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停 雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。 8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9，中 性72.71，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食 正常。9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚 胺培南，予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶 有膈逆。9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。管引出棕黄色胆汁约500ML, 压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分.肝内胆管结石、肝叶切除术围手术期护理一、术前护理（1）详细评估患者的全身状况及询问发病史和药物过敏史，全面了解患者的 心、肝、肺、肾重要器官和血液系统功能。（2）患者急性发作期不宜行肝叶切除术，应选择有效且对肝脏毒性较小的抗 生素控制炎症以减少术后并发症的发生。（3）肝脏疾病患者常有剑突下饱胀感，由此引起食欲不振，体质下降，术前 应给予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质，以提高手术耐受力，注意是否有低 蛋白血症，并尽可能给予纠正。（4）对有黄疸的患者，术前应肌肉注射或静脉注射维生素K1，以改善凝血功 能，同时输入保肝药。（5）合并有肺部疾病患者术前劝其戒烟，并进行呼吸功能训练，必要时给予 雾化吸入，痰多者给予化痰药物，术前痰量少于30ML/D才给予手术。（6）保持皮肤清洁，梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积，引起皮肤瘙痒，劝患者 勿搔抓皮肤，防止皮肤感染（7）做好术前常规准备，术前备皮、血，禁食12小时，禁饮4-6小时，术日 留置尿管、胃管。 二、术后护理（1）生命体征的监测 术后予以心电监护，每小时监测尤其是血压的变化，以 防止术后大出血的发生。为了减少创面出血，不建议早起下床活动，要求卧床3 天以上，只行床上活动，避免剧烈咳嗽。术后患者生命体征和引流管是观察有无 出血的重要依据。如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红色且1小时量100ML 或患者有面色苍白、脉搏细速等出血表现时，立即报告医生，遵医嘱加快输液速 度，输血浆或白蛋白10G,白天两次，补充血容量，防止休克。为预防术后应激 性溃疡的的发生，术后用止酸剂和胃黏膜保护剂。 （2）引流管的护理1、胃管和导尿管的护理，持续胃肠减压12-48小时，肠蠕动恢复后，肛门排 气后拔除，逐步给予流质、半流质饮食，无不适即可过度到高热量、高维生素、 低脂普食。禁食期间，每日行口腔护理两次，为防止逆行感染，导尿管在术后 2-3天拔除，并注意会阴部卫生。2、腹腔引流管的护理 患者麻醉清醒后给予半卧位，以利于引流和缓解伤口张 力，保持引流管通畅，观察引流液的量、色、质，密切观察有无胆漏、出血，一 般术后3-5天拔除此引流管。3、T管的护理 妥善固定，勿牵拉受压扭曲，保持引流管通畅，观察引流液的 色质量，每天按无菌技术操作原则更换引流袋，告知患者，引流袋位置勿高于引 流口，以免引起逆行感染。用0.2%的甲硝锉250ML冲洗引流管2-3次/每周，以 排出泥沙样结石及絮状物。第三周开始夹管，夹管1-3天后患者无腹痛腹胀、发热、黄疸，经逆行胆道造影无异常，第四周时即可拔除。保持引流管周围皮 肤清洁干燥，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。（3）注意肝功能情况 由于手术创伤、出血、麻醉药物、黄疸可致肝功能损害， 因此肝叶切除术需持续吸氧3-4天，以提高肝脏氧的供给，保护肝功能。同时仍 需补充维生素K,B,C和保肝药物等，为防止低血糖的发生，可用10%GS500+胰岛 素6U+LHJ15毫升静脉滴注，以保持水电解质平衡。（4）预防感染和胆漏并发 症的发生1、膈下感染 是肝叶切除最常见的并发症，如患者术后持续高热，引流管通畅 时，应考虑膈下感染，术后要妥善固定引流管，保证充分引流，全身或局部选用 有效抗生素，加强全身支持治疗。2、肺部感染 是由于全麻气管插管，损伤气管黏膜及术中术后受凉等，使呼吸 道分泌物增多，应指导患者及时将痰液咳出，保持呼吸道通畅，定时协助患者翻 身拍背，雾化吸入两次每天，持续3-4天。3、密切观察切口渗液渗血情况，防止切口感染，保持伤口敷料干燥固定，如 有渗湿，及时按无菌操作进行更换敷料，如切口红肿热痛，触之有波动感，应及 早进行引流4、胆瘘 是胆道手术严重的并发症，其发生并不少见，处理不当可危及生命。 主要是由于腹腔引流管引流不畅或放置不当引起，因此，应密切观察引流管的情 况，对疑有胆漏发生的患者应每天测定引流液、胆红素的量，如逐日上升或明显 升高，应考虑胆漏，一旦发生胆漏，应给予胃肠外营养支持以改善患者的全身情 况，术后根据胆汁细菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素。 术前护理诊断：1、 焦虑 与知识缺乏及担心手术预后有关1）、热情接待患者，向患者及家属讲解相关疾病知识，使病人更好的配合治 疗和护理2）对患者引起的焦虑原因进行分析，提供针对性的帮助。 3）积极完善检查， 配合医生制定切实可行的治疗方案。4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感 5）建立 良好的护患关系，取得信任，讲解相关知识，指导术前准备。护理评价：患者 焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合术前准备。 2、疼痛 与肝脏炎 性物渗出以及结石嵌顿有关1）取舒适体位，指导其节律呼吸2）观察疼痛的性质，程度、部位，及时告知医生，协助处理。3）控制感染， 合理使用抗菌药 评价：患者疼痛减轻术后护理诊断与措施1、 引流管效能下降的可能 与变化体位、咳嗽时可能导致引流管脱落有关1） 妥善固定各引流管，做好各引流管的标示2）密切观察引流管的形状、量、颜色的变化，定时挤压，保持引流通畅。 3） 严格进行交接班，指导患者翻身和行走时引流管妥善放置的位置 4） 每日更换 引流袋，注意无菌技术操作，避免人为感染 5）护士加强巡视，告知家属患者引 流管的重要性。评价：各管道引流通畅，固定完好，引流口周围皮肤正常。 2、感染与引流 管放置时间过长、患者营养不良等有关1）密切观察引流管的性、质、量，保持敷料清洁干燥，如引流液异常及时汇 报。 2）做好引流管护理，执行无菌原则，每日更换引流袋，保持引流管引流通 畅，引流袋位置不能高于引流口，防止逆行感染。 3）监测患者体温及血常规的 变化。4）如发生感染合理使用抗生素，0.2%甲硝唑250ml冲洗引流管2-3次/周。5） 保持口腔、皮肤、会阴部清洁。术后采取半卧位，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸 道通畅。6）禁食期间给予全身营养支持，进食后加强营养，指导饮食，增加蛋白及维 生素的摄入。评价：脾窝引流管引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，给予抗生素应用后感染 好转，已拔除腹腔引流管。3、疼痛与手术切口、放置引流管、呃逆有关1）评估疼痛的原因，部位、性质、强度、持续时间及患者的耐受程度。 1）取 半卧屈膝位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 2） 观察 疼痛的性质、部位、程度，及时告知医生，必要时使用止痛药并观察效果和不良 反应。 3 ）嘱患者咳嗽、呃逆时捂住切口，遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液， 有利于痰液的咳出。 4）妥善固定好引流管，翻身时注意引流管的放置，避免 进一步刺激伤口。评价：患者疼痛缓解，能耐受4、潜在并发症：出血；胆漏；静脉血栓1）监测生命体征及腹部体征、尿量的变化，保持输液通畅，及时补充血容量， 准确使用止血药2）每日进行口腔、尿道口护理，鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者 拍背做雾化3）观察切口有无渗血红肿热痛等情况，观察患者腹部情况，是否有发烧、腹 痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。4）鼓励患者早期下床活动，询问患者下肢有无酸胀、疼痛等5）观察患者有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，腹腔引流液的色、 质、量，定期检测肝功能的变化评价：患者生命体征平稳，未发生并发症5、营养失调低于机体需要量 与长期消化不良、消耗增加有关 1）静脉补充 营养2）肠功能恢复进流质时，鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患 者下床活动，促进肠蠕动，加强消化。3）鼓励患者进食，指导家属做患者喜欢能进食的食物，变化花样，促进食欲 增加。 增加鱼肉。瘦肉。豆制品、新鲜果蔬等优质蛋白和碳水化合物的食品食 用量，保证热量供应，多吃西红柿。玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。评价：患者体重明显下降，后期食欲有所增加。