辽宁省生源地信用助学贷款申请人家庭经济困难情况证明表借款人情况姓 名性 别民 族出生年月身份证号学号（或考生号）本人现通讯地址 邮 编家庭现住址市 县（区） 乡镇（街道） 村（社区）邮 编联系方式手机：固定电话：QQ号码：考入（就读）学校 所在院（系）专业（班级）家庭主要成员情况 姓 名与学生关系工作单位及职务（或住址）身份证号联系电话 家庭经济状况及享受资助有关信息家庭总收入： 元/年家庭人均收入： 元/人/年低保户（特困户）： 口是 口否单亲家庭： 口是 口否优抚对象子女： 口是 口否享受资助情况享受高中国家助学金：口是 口否享受高校国家助学金： 口是 口否获得其他资助情况说明：学生对家庭经济困难的说明 学生签名： 年 月 日有关单位或部门审核意见村民委员会（社区）意见：盖 章年 月 日乡镇（街道）民政部门意见：盖 章年 月 日学生所在高中（高校）学生资助部门意见：盖 章年 月 日备注：1.本人现通讯地址如在校大学生可填所在高校通讯地址，新生则填家庭现住址。 2.借款人的通讯地址和联系电话有变，请及时与所在县（市）、区学生资助部门和所在高校联系。 3.有关证明材料附后。 辽宁省学生资助管理中心印制