医疗质量管理与持续改进工作记录医疗质量管理与持续改进记录科室:年度:医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专 职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填 写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行 效果评价,由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗 质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长: 陈绍锋主任成员; 罗爱华护士长、 董粉英副主任医师质控员: 陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医 疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与 诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科 室质量管理的第一责任人。具体职责分工:陈绍锋主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。董粉英副主任医师:负责对科室的医疗质量进行检查与 考核。罗爱华护士长:负责对护理质量进行检查与考核。2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、 病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2. 加强医疗质量关键环节的管理。3. 加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的 意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。4. 加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、病历书写规范的再学习与再领会,住院病历质量检查评分表讲解与学习;2、病历书写中的及时性与完整性,字迹的清楚性;3、体检的全面性与准确性;4、上级医生查房的及时性与记录内容的规范性;5、日常病程记录的及时性与完整性（包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论 记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果的记录与分析,会诊记录、 死亡记录与死亡讨论记录等）;6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品与器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（特别就是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录与药物 的不良反应有无报告与记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8、归档病历就是否及时上交，项目就是否完整；（三）护理及医院感染管理1. 各班职责落实情况；2. 基础护理符合率及并发症发生率；3. 专科护理到位情况；4. 病房管理情况:就是否安静、整洁、舒适、安全；5. 护理文书书写的规范性；6. 急救药品、器械的管理；7. 医院感染突发事件应急处理能力；8. 医院感染散发病历报告落实情况；9. 清洁、消毒、灭菌执行情况；10. 手卫生与自身防护落实；11. 抗菌药物合理使用；12. 一次性无菌物品就是否按规范使用；13. 多重耐药菌的预防与控制；14. 医疗废物的管理；15. 加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范与常规,加强对科室的 质量管理、检查、评价、监督。2. 科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。树立全员质 量与安全意识,加强医疗质量的关键环节管理与监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管 理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性与完整性的管理,治疗知情同意记录的规 范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等3. 认真执行医疗质量与医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈, 每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进 行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评 估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。4. 每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。5. 加强病历书写规范与医疗事故处理办法的学习与领会,严格按规定及时、 准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医 师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。6. 提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次,疑难病例 讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份:病历书写 二月份:三级查房制度落实 三月份:死亡病例讨论与疑难病例讨论 四月份:交接班制度的落实 五月份:查对制度的落实 六月份:会诊制度的落实 七月份:知情谈话制度的落实 八月份:抗菌药物的合理使用 九月份:分级护理制度十月份:药品不良反应报告 十一月份;医院感染报告 十二月份:医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、1、30检查人员陈绍锋、主要检查内容病历书写医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、病历不及时完成责任人:关春红2、首页漏项目责任人:关春红、马志远3、医嘱用商品名责任人:关春红、马志远4、表格病历有空项责任人:马志远5、病历书写简单欠分析责任人:关春红、马志远6、上级医生杳房记录过简 责任人:关春红7、辅助检查不完善责任人:关春红、马志远改进措施1、病历书写规范的再学习与再领会，住院病历质量检查评分表讲解与学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字陈国光2012年1月30日科主任签字陈国光2012年1月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、 2、 28检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、主任没有按时查房责任人:陈国光2、主任查房没有详细分析责任人:陈国光3、主任查房记录过简责任人:关春红4、主任杳房记录有时欠主任签名责任人:陈国光改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年2月30日科主任签字陈国光2009年2月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、 3、 31检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内容死亡病例讨论与疑难病例讨论医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人:陈国光、马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平与分析问题、解决 问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年3月31日科主任签字陈国光2009年3月31日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、 4、 29检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内容父接班制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时父接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。 责任人:马志远、关春红改进措施1、加强学习，提咼认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平与分析问题、解决 问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年4月30日科主任签字陈国光2009年4月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、 5、 31检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内容查对制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。 责任人;简爱华护长、护士相关责任人等）改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别就是碗带。4、加强工作责任心,严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年5月31日科主任签字陈国光2009年5月31日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、 6、 30检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积 极性。名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人:陈国光、马志远、关春红改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提咼会诊的意识与会诊单的书与水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年6月31日科主任签字陈国光2009年6月31日、科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、 7、 30检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人:全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识,谈话的责任。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年7月30日科主任签字陈国光2009年7月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、 8、 30检查人员陈国光、马志远、简爱 华主要检查内抗菌药物的合理使用容医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用 药。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进质控员签字陈国光2009年8月31日科主任签字陈国光2009年8月31日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期