安装/改造/重大修理自检报告无机房曳引驱动电梯使用单位安装地点注册代码（或流水号）施工类别口安装/口改造/口重大修理产品编号单位内编号维护保养单位名称维保单位许可证明文 件编号限速器制造日期使用单位应急救援电话维保单位应急救 援电话检验条件确 认检验现场条件符合电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSG T70012009，含 第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单）中第十五条的规定。主要仪器设 备施工人员签 字质检员签字自检结论技术负责人（签字）:施工单位（盖章）说明L本报告书根据电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSG T7001 -2009, 含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单）中对于施工自检报告的要 求制作。本自检报 告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。2 .本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。3 .本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4 本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写， 不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或 签上更改 人的印章或姓名、标注更改日期。5 .有数据要求的项目应填写实测数据；“检验结果”栏内填写“符合”、“不符 合”或 “无此项”。首页“自检结论”是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目 的检验结果均 为“符合”或“无此项”，则“自检结论”为“合格”；当检验结果存在“不符合”项时，“自 检结论”应判定为“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或 者附图，以便数据的记录和 整理。6 .报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7 .检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报 告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。8 .安装/改造/重大修理质量证明文件填写注意事项：（1）改造或重大修理时： “制造单位名称”、“制造日期”填写电梯原制造单位名称和原制造日期，“制造单位 许可证明文件编号”填写“/” ； “提升高度顶层高度”“底坑深度”等本次施工不涉及时填写“/”； 改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号； 涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或(大修)” 制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要 原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月 1日之前安装使用的 电梯，不需要 原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章； 本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。(2)本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无 效。曳引驱动电梯安装/改造/重大修理质量证明文件使用单位名称施工单位名称制造单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号注册代码（或流水号）制造日期电梯型号产品编号额定速度m/s额定载重量kg层站门数层站门控制方式 SS/DAS/DAZ/DJX/DBL/DQK曳引比施工类别安装/口改造/重大修理轿厢规格（长X宽X高）XX限速器型号mm编号安全钳型号缓冲器型号编号编号含有电子元件的 安全电路型号可编程电子安全 相关系统型号编号编号轿厢上行超速保 护装置型号轿厢意外移动保 护装置型号编号编号曳引机型号控制柜型号编号编号额定功率悬挂装置名称曳引轮mm型号节径主要参数Xmm层门锁型号层门型号轿门锁型号玻璃轿门型号口自动救援、口分体式能量回馈、口 IC卡自动救援装置型号提升咼度m顶层高度m底坑深度竣工日期年月日该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章：（公章或者检验专用章）负责人（签字）：年 月曰制造单位确认（公章或者检验专用章）：年 月曰序号求 与 W- 内 验 检1 2 31技术资料1. 1制造资料厂受 出盖 的覆 述 够 In匕匕 亠 厶冃 文 围 中范 用 可 下许 了件 供文 提明 励证 单可 造许 造 梯刚 电nn401 4 、 上 n- 败|兌号JL 羽制型妬 术安 、昭用 技子机罰专 讒电吐装谧 主程动挂少 丄八编驱悬如 碣可、及誠 编、置以淖 唱G装，仏 产果护口环 口姑嘛型酬 命H细的詁 幣U加旬巧 文全意果机 湖安M如整 B的轿门梯 网件、轿电 :i元置离有 燧子装眈且 觥料少和并 f 會遵Ml*) C#器行置娄 収絢上装去 珂缓厢锁彭 旳、轿门砒 逼钳、，徴 命全r)号数 汕口安翳编参， )/)、哄和要期 q器($号主日程动全 编驱安 可、式 置进 隹意以 安厢， 恼轿书、 孔 说置验 5装哉 什口伯 口吞厅 中站果装 全 安 气 电 接 连 和 路 电 力 动 括 包 , m 二 理 原 气 电 n等 壮g 安 括 包 书 明 说 护 用 使AHHn资仁装料安 9数 盖 覆 够 匕匕 厶冃 围 范 可 许 书 知 #:告 r祇 装暧 W筍 装、) 安仆审 、安g 方 工n装空满 药部寧 有顶间 h道旬 图井的 #f者防 池外U 乜合间； 祇符空求 该认坑要 疔确底全 W位、安 q単间足目 项 验 试 和 查 检 艮 扌 检 自 的 认 确 者 具 出 位全 自一 亠丿 造釦 制形 机忙 整验 梯和 肮工 由t和li宀冠 程容 S齐装 安件文蔗 明程 1 一 44 、価 、！左 设肪 更立 造装结 安创 位瞅 自一装討 安跆 、 -厶 号43 扁单 耐装 合一女 装埔 安0 6P梯歹 电容 括内 包等 文杉 明技 证喲 *1主 质装口宁 编2品序号项目及类别检验内容与要求检验:口果4改造、重大修理资料(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够 覆盖受检 电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试 验证书以 及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料(属于重大 修理时): 加装方案(含电气原理图和接线图)； 产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单 位的公章或者检验专用章以及制造日期； 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有 关的说明。(5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(6)施工过程记录和自检报告，检杳和试验项目齐全、内容完整，施工和验收 手续齐 全；(7)改造或者重大修理质量证明文件，包括电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或 者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并 且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣 工日期。1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1. 1、1.2、1.3所述文件资料1.3(5)除外,以及监督检 验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检 查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等， 保存完好(本规则实 施前已经完成安装、改造或着重大修理的，1. 1、1.2、1.3所述文件资料如有缺陷，应 当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为 本项审核结论的否决内容)；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急 措施和救 援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证52机2. 1通道与 通(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以 下条件：通往机房(机器设备间)的通道不应当高出楼梯所到平面4m；序号项目及类别检验内容与要求检验:口果厉h器设备间道门 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 梯子高度超过L50m时，其与水平方向的夹角应在65。75之间，并且不易滑动或 者翻转； 靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。相 关 设(2)通道应设置永久性电气照明6备2.2机 房(机 器设 备间) 专用机房(机器设备间)应当专用，不得用于电梯以外的其他用途72.3(1)在控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0. 70m,宽度为0.50 m或者控 制柜全宽(两者中的大值)，净高度不小于2m；实测：深m宽m高m第(2)对运动部件进行维修和检查以及紧急操作的地方有一块不小于0. 50mx0. 60m的水平净空面积，其净高度不小于2m；实测：深m宽m高mz5 口(1)机房(机器设备间)设有永久性电气照明；在靠近入口(或者多个入口)处 的适当高 度设置一个开关，控制机房(机器设备间)照明；9照明 与插 座圣(2)机房应当至少设置一个2P+PE型电源插座；(3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；102.6主开关(2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机房(机器设备间)照明和电源插座、轿顶与底坑 的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路；(3)主开关应具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或者其他等效 装置锁住，能够有效地防止误操作(1)驱动主机上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构 的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符；2.7(2 )驱动主机工作时无异常噪声和振动；11驱动主 机(3)曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，进 行曳引能力验证试验；(4)制动器动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘) 上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动