ACC/AHA 成人慢性心力衰竭评价和处理指南引 言心力衰竭(HF)是一个重大公众安康问题。在美国有 HF 患者近 500 万,每年诊断心力衰竭患者近 50 万。HF 是每年 1 200 万1 500 万门诊及 650 万住院天的根本缘由。在过去 10 年,由 HF 作为第一诊断的年住院人数从 55 万增加到 90 万,而作为第一诊断或第二诊断则从 170 万增加到 260 万。每年 HF 作为主要或协同缘由而死亡的患者近 30 万。尽管治疗有进步,死亡人数仍在持续增加。HF 本质上是一个老年性疾病。超过 65 岁的人群约 6%10 %有 HF ,而且大约 80 %的HF 住院患者年龄大于 65 岁。HF 是最常见的医疗保险诊断相关疾病,花在 HF 的诊断和治疗的医疗保险费多于其他任何诊断。1991 年 HF 的总的住院及门诊费用约 381 亿美金,这接近于当年卫生保健预算的 5.4 %。1995 年 ACC/AHA 第一次公布 HF 评价和处理指南。此后,治疗这一常见、花费多、使活动力量下降及致死的疾病的药物及非药物方法已取得很大进展。因此,ACC/AHA 认为重审查和更指南的时机已到,并充分生疏到 HF 的抱负的治疗仍处于进展中。在形本钱文件时,起草委员会打算承受一个的 HF 分类方法,的分类将 HF 分为 4 个期。A 期指患者处于发生 HF 的高度危急,但无 HF 的器质性特别;B 期指患者有心脏器质性特别,但从未消灭 HF 的病症;C 期指患者既往或当前有 HF 相关病症,并有器质性心脏疾病的根底;D 期指HF 终末期患者,需要特别的治疗策略,比方机械关心循环,持续正性肌力药输注、心脏移植或者临终关心治疗。固然,出于诊断或编码目的,仅后两期符合传统的 HF 的临床诊断。这一分期法认为发生 HF 有确定的危急因素及器质上的先决条件, 即使在左室功能不全或病症消灭之前的治疗性干预也能降低 HF 的发病率和死亡率。这一分期旨在补充而不是替代纽约心脏协会(NYHA) 心功能分级,后者主要估量处于 C 期或 D 期患者病症的严峻程度。但是多年来已生疏到 NYHA 心功能分级反映的是医生的主观评价并常在短时期内转变,而各级之间所用的治疗无明显的区分。因此,委员会认为需要一个分期系统,以牢靠和客观地识别处于疾病过程中的患者,并与治疗相关联,这些治疗与患者 HF 的各期相适应。依据这一方法,患者可以从一个期进展到下一期,除非经治疗后疾病的进展被减慢或停止。与其他疾患的分期系统相像(如在肿瘤中使用的分期) ,这一的分期方案增加了我们对 HF 思维的空间。本指南的全部建议形式与以往 ACC/AHA 指南的全都:类:指有证据和/ 或共识说明给定的操作或治疗有用或有效。类 :对某一操作或治疗有用/ 有效的证据或看法有争议。a 类:证据或看法倾向于有用/ 有效。b 类:说明其有用/ 有效的证据或理由尚不充分。类:指有证据和/ 或共识说明该操作/ 治疗无用或无效,有时甚至有害。建议所依据的证据的等级又分为 :A 级指提出建议所依据的资料来源于多中心随机大样本临床试验;B 级指依据来自有限数量的小样本随机试验或来自非随机争论的分析或观看登记;C 级指建议的提出主要依据专家共识。附:心力衰竭的分期A 期:由于存在与 HF 的发生猛烈相关的状况,患者处于发生 HF 的高度危急。这类患者无明显心包、心肌或心脏瓣膜的构造或功能特别,并从未表现出 HF 的病症或体征.举例:高血压;冠心病;糖尿病;心脏毒性药物治疗或酗酒史;风湿热病史;心肌病家族史.B 期:患者已有与HF 的发生猛烈相关的器质性心脏病,但从未消灭HF 的病症或体征. 举例:左室肥厚或纤维化;左室扩张或收缩力降低;无病症的瓣膜性心脏病;既往心肌梗死史.C 期:患者现在或既往有与根本器质性心脏病相关的 HF 病症.举例:由于左室收缩功能减退所致的呼吸困难或疲乏;正在针对以往 HF 病症治疗的无病症患者.D 期:具严峻器质性心脏病,尽管经最大努力治疗但休息时有明显 HF 病症,且需特别干预的患者.举例:常常因 HF 住院或者不能安全出院的患者;住院等待心脏移植的患者;在家持续静脉用药支持以缓解病症或者使用机械循环关心装置支持的患者 ;处于临终关心状态的HF 患者.作为一个临床综合征的 HF 的特征HF 是一个简单的临床综合征,由任何使心室充盈或射血力量下降的器质性或功能性心脏特别所致。HF 的主要表现有呼吸困难和疲乏,它可使活动耐受性受限,以及体液潴留,后者可致肺脏和外周水肿。这两种特别能降低患者的活动力量及生活质量,但它们不肯定同时为临床的主要表现。冠状动脉疾病约为 2/3 的左室收缩功能不全 HF 的根本缘由。其余为收缩功能不全的非缺血性缘由 ,并可有明确缘由(例如高血压,瓣膜疾病,心肌中毒, 或心肌炎) 或无明确缘由(如特发性扩张型心肌病) 。最常用的对 HF 所致功能受限程度的定量分类方法是由 NYHA 首先提出的。该方法依诱发病症所需的活动程度将患者归类到 4 个功能级别之一:患者可能休息时即有 HF 的病症(级) ,比日常活动小的活动量时有病症(级) ,日常活动量时有病症(级) ,或仅在能限制正常人的活动量时有病症(级) 。慢性 HF 患者活动不耐受的机制尚不完全清楚。射血分数格外低的患者可能无病症,而左室收缩功能有储藏的患者可能有严峻的活动不能。尽管深入争论,收缩功能不全的严峻度与活动受限程度明显不全都的机制不清。左室功能不全始于对心肌的损伤,通常是一个进展性过程,即使无的明确的心肌损伤。这一进展过程的主要表现为称作重塑的过程,其发生与机体试图通过增加心室壁厚度来减轻室壁应力。这样主要导致左室几何外形的转变 ,使腔室扩张,肥厚,变得更接近球形。心脏重塑过程一般在病症消灭之前,通常数月甚至数年。重塑过程在病症消灭后仍持续,这可能是尽管治疗病症仍恶化的重要因素。委员会生疏到,很多临床医生对左室功能不全或 HF 的进展性进展本性以及对其筛选和预防的重要性重视不够,而这一原则与肿瘤领域公认的策略格外类似。因此,委员会认为 HF 的进展和演化可如引言及表 1 所描述的那样,将疾病的演化过程分为 4 期来刻画其特征。这一分类方式生疏到:类似于冠心病,HF 有确定的危急因子;HF 的演化有无病症及有病症阶段;在每一阶段赐予治疗能削减 HF 的发病率及死亡率。患者的评估(一) 患者的评估及易患因素的检测1. 患者的识别一般来讲,左室功能不全的患者以如下三种方式之一就诊:具运动耐受性降低的病症; 体液潴留的病症;或者无病症,偶然觉察的左室功能不全。2. 器质性特别的识别完整的病史采集和体格检查是评价器质性特别或发生 HF 缘由的第一步。尽管病史和物理检查可供给根本心脏特别特性的重要线索,识别导致 HF 的器质性特别一般需要心脏构造的有创或无创影像检查。在评价 HF 患者时单一最有价值的诊断检查为二维超声心动图并多普勒血流检查。其他检查可供给有关心脏特别的性质及程度的资料。核素心室显影可供给高度准确的心脏大体及局部功能的测量,并评价心室扩大,但它不能直接评价瓣膜特别或心脏肥厚。胸片和 12 导联心电图被认为在大多数患者中可供给资料,但因敏感性和特异性差,两者都不能作为打算 HF 发生的特定心脏特别的主要根底。最近,已能测定循环中脑钠肽水平,作为识别可能表现为 HF 病症或体征患者的左室充盈压上升的方法。该肽类物质的评价不能区分收缩功能不全与舒张功能不全。但是,广泛观看显示其在 HF 患者中作为发病率和死亡率的一个生化标志物,并在急诊状况下做有助于区分 HF 所致的呼吸困难和其他缘由引起的呼吸困难。脑钠肽测量在有病症或无病症左室功能不全患者的识别和处理中的作用有待全面说明。3. 心室功能不全缘由的评价识别导致 HF 的疾病可能很重要,由于很多左室功能不全的缘由是可逆的或可治疗的。然而,在一些以该综合征就诊的患者中可能不能明确其病因,在另一些患者中,HF 的根本缘由可能对治疗无反响。因此,临床医生应将重点放在对治疗有改善潜力的根本病因的诊断上。潜在病因的评价应包括采集病史和家族史,一般试验室检查,冠状动脉疾病可能性的评价,原发心脏疾病可能性的评价。(二) HF 的进一步评价一旦导致 HF 发生的器质性特别的缘由被确定,医生应着重于患者的临床评价,在初诊及随诊中均如此。患者临床状态的进一步评价对于治疗的合理选择及监测格外重要。它应包括功能力量的评价,容量状态的评价,试验室评价及预后的评价。评价 HF 患者的建议类1. 通过病史及体格检查,以确定可能导致 HF 发生或加速 HF 进展的心源性或非心源性疾病。(证据 C 级)2. 对患者在日常生活中常规及爱好的活动力量的初始和进一步评价。(证据 C 级)3. 对容量状态的初始及进一步评价。(证据 C 级)4. 初始对以下指标的评价:全血计数,尿分析,血电解质(包括钙、镁) ,血尿素氮,血肌苷,血糖,肝功能检查,甲状腺功能检查。(证据 C 级)5. 血电解质及肾功能的序列监测。(证据 C 级)6. 初始 12 导联心电图及胸片检查。(证据 C 级)7. 初始行二维超声心动图加多普勒,或核素心血池扫描以评价左室收缩功能。(证据C 级)8. 对于并心绞痛且为血管再通治疗候选者的患者行冠状动脉造影检查。(证据 B 级) a 类1. 对于并胸痛且没有对冠状动脉解剖进展评价,又无冠状动脉造影禁忌证者可行冠状动脉造影。(证据 C 级)2. 对或可疑冠状动脉疾病但无心绞痛,为血管再通治疗候选者的患者行冠状动脉造影。(证据 C 级)3. 对冠心病但无心绞痛,考虑行血管再通治疗的患者行无创伤性检查以打算缺血和存活心肌。(证据 C 级)4. 当 HF 的缘由不明时,行极量运动试验并测量呼吸气体交换和/ 或血氧饱和度,有助于打算 HF 是否为运动受限的缘由。(证据 C 级)5. 极量运动试验并测量呼吸气体交换 ,以识别高危患者,这些患者为心脏移植或其他进一步治疗的候选者。(证据 B 级)6. 对特发性扩张型心肌病患者的无病症一级亲属行超声心动图检查。(证据 C 级)7. 对临床状况转变、或经受临床大事或从中恢复、或承受可能对心功能有明显影响的治疗的患者重复测量射血分数。(证据 C 级)8. 对血色病的筛选。(证据 C 级)9. 在选择的患者中行血清抗核抗体、类风湿因子、尿 VMA 和三甲氧基肾上腺素的测量。(证据 C 级)b 类1. 对左室功能不全的患者行非创伤影像检查以确定冠状动脉疾病的可能。(证据 C级)2. 极量运动试验并测量呼吸气体交换,以便赐予适宜的运动处方。(证据 C 级)3. 对疑及心脏感染性或浸润性病变的患者行心内膜心肌活检。(证据 C 级)4. 对人类免疫缺陷病毒状况的评价。(证据 C 级)类1. 心内膜心肌活检用于 HF 患者的常规评价。(证据 C 级)2. 常规动态心电图或信号平均心电图检查。(证据 C 级)3. 对既往已排解冠心病为左室功能不全缘由的患者重复冠状动脉造影,或行针对缺血的非创伤性检查。(证据 C 级)4. 重复测量循环中去甲肾上腺素或内皮素的水平。(证据C 级)治疗(一) 处于发生左室功能不全高度危急的患者(A 期)在患者显示任何器质性心脏病的证据之前,很多与 HF 危急增加相关的状况或行为可被识别。由于对这些因素的早期干预通常能降低 HF 的危急,针对有这些危急因子患者的工作为降低 HF 对公众和个人安康的影响供给了一个极早的机遇。对处于发生 HF 的高危患者( A 期) 的建议类1. 依相应的指南建议掌握收缩性和舒张性高血压。(证据 A 级)2. 依相应的指南建议治疗血脂特别