急性胰腺炎的MRI评价潘华山;张小明【摘要】轻型急性胰腺炎在MRI上主要表现为胰腺小叶间隔增厚和胰周信号异常; 重症急性胰腺炎常伴有出血、坏死和胰周不同程度的积液.MR I在显示出血、胰管 的完整性以及揭示急性胰腺炎的病因方面有独特的价值,MRI严重度指数是评价急 性胰腺炎严重程度的可靠方式.期刊名称】 国际医学放射学杂志年(卷),期】 2010(033)001【总页数】4页(P34-37)【关键词】 胰腺;急性胰腺炎;磁共振成像【作 者】 潘华山;张小明【作者单位】 637007南充,川北医学院附属医院放射科;637007南充,川北医学院 附属医院放射科【正文语种】 中 文急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP )是指在各种病因的作用下，胰酶进入胰腺实质，被激活后进行自身消化而引起的炎性病变，是常见的急腹症之一。虽然急性胰腺炎的诊断和治疗取得了很大进步，但仍有20%30%的病人临床征象凶险， 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)死亡率高达 10% 30%1。急 性胰腺炎的影像学检查方法包括超声、CT及MRI。近年来，随着MR技术的进展， 快速和屏气扫描技术的应用，以及抑脂技术、MR胆胰管成像(MRCP)、磁共振 扩散加权成像(DWI)及灌注成像等的应用，明显改善了 MR对胰腺病变的显示能力。 研究表明，MRI在揭示急性胰腺炎病因、显示胰腺及胰周改变、评估急性胰腺炎 的严重程度等方面发挥了重要作用。1急性胰腺炎的MRI表现 轻型急性胰腺炎的病理基础是水肿型胰腺炎，肉眼和显微镜下表现为间质水肿。轻 型急性胰腺炎时，胰腺可保持正常的信号和形态特征,也可表现为在T1WI上信号 减低，于T2WI上信号增高，并伴有小叶间隔增厚和胰周信号异常。对轻型急性胰 腺炎的显示，MRI优于CT。Amano等2对12例轻型急性胰腺炎研究，非增强 CT扫描未显示胰腺水肿改变；仅3例发现胰腺增大，而MRI显示9例胰腺T1、 T2延长；在显示胰周脂肪坏死方面，MRI和CT的能力相似，分别是5例、6例。 Kim等3对比分析研究了 20例轻型急性胰腺炎的MRI和MDCT表现，MDCT 无一例明确显示胰腺炎症、水肿改变，仅3例显示胰周炎症改变，而快速自旋回 波-短 T1 反转恢复序列(turbo spin echo short T1inversion recovery,TSESTIR) 明确显示15例(75%)胰腺信号增高， 18例显示胰周高信号炎症改变， 9例于脂肪 抑制-快速小角度激发成像 (fat-suppressed T1-weighed fast lowandgle shot,FS-FLASH)显示胰腺信号减低，因而推荐TSE-STIR作为急性胰腺炎MRI扫 描的常规序列。Zhang等4研究了 53例经临床和实验室检查确诊的轻型急性胰 腺炎病人的MRI表现，发现急性间质水肿型胰腺炎最常见的MRI征象是胰腺被膜、 左侧肾筋膜及肾周脂肪信号异常，分别占85%、 77%、 55%。 81%的病例胰腺在 FSPGR T1WI上信号不减低。研究者认为呼吸门控T2WI( R-T T2WI)对急性轻型 胰腺炎的显示优于同相位(in-phase)或单次激发快速自旋回波T2WI( SSFSE T2- weighted),对积液的显示，T2WI尤为敏感。重症急性胰腺炎的病理学基础是坏死，临床上伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓 肿或假性囊肿等局部并发症或休克、多器官衰竭等全身并发症。胰腺坏死范围是预 测病人预后的重要指标之一，坏死常常累及胰体、胰尾，较少累及胰头，这可能与 胰头丰富的血供有关。尽管对比增强CT和MRI均可显示胰腺坏死，但CT常难以 区分坏死部分与坏死灶周围的积液，因此有夸大坏死面积的倾向，而MRI可较好 地区分坏死部分与坏死周围的积液5，坏死部分在T1WI上表现为低信号，T2WI 上呈低信号，液化时则呈高信号，静脉注射对比剂后无强化。当有出血时，由于高 铁血红蛋白的顺磁性作用，使T1时间缩短，出血在T1WI上表现为高信号。MRI 对出血的显示优于CT。DWI是目前唯一活体观察水分子微观运动的MR功能成像方法。影响组织DWI 信号及表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值的主要因素有组织 细胞数目、大小和排列，细胞内细胞器的大小和数目等。DWI已广泛用于脑、 肝、肾以及乳腺的检查7，但用于急性胰腺炎的报道较少。Shinya等8报道了急 性胰腺炎DWI上的表现。急性胰腺炎时细胞肿胀，炎症细胞浸润，细胞间空间减 小，限制了水分子的自由扩散运动，因此在DWI上炎症胰腺呈高信号，ADC值减 低。胰管中断(disconnection of the main pancreatic duct)是急性胰腺炎一个重 要征象。胰腺坏死累及胰管上皮导致胰管的中断或不连续，若治疗不当，可引起持 续性胰痿或胰周积液感染。Howard等9回顾性分析了 2组共47例急性坏死性 胰腺炎病例，1组为胰管中断组，共22例；另1组为非胰管中断组，共25例。 结果显示在胰管中断组中有74%的病例发生胰瘘，非胰管中断组中仅46%的病例 发生胰瘘；而在非胰管中断组中64%的胰瘘病例可自行闭合，而胰管中断组中仅 18%的胰痿病例自行闭合。Sandrasegaran等10研究了 85例急性坏死性胰腺炎 病人，结果经手术证实有43例存在胰管中断。因此提出了诊断胰管中断的3个影 像学特征：至少2 cm的胰腺坏死；坏死部分远侧有存活的胰腺组织；胰管 造影显示主胰管内造影剂外溢。当胰头、胰颈或胰体有较大的积液或坏死,MRCP 显示胰管以近似直角进入积液或坏死组织中，则应考虑有胰管中断。但须同积液推 移胰管的情形鉴别，这时胰管与积液成锐角相连，而非直角相连。近年来许多研究者开展了静脉注射促胰泌素后MRCP（ s-MRCP ）来评价胰管的研 究。s-MRCP通过增加胰腺的外分泌来更好地无创性显示胰管。s-MRCP不仅可 以可靠地评价胰胆管系统的功能和解剖信息以及胰腺的外分泌功能，也可用于胰腺 炎、胰腺的先天变异如环状胰腺、胰腺分裂以及胰腺肿瘤如胰腺腺癌、导管内乳头 状黏液性腺瘤的诊断11。Gillams等12研究了 8例胰腺夕M伤和9例急性胰腺炎 病例，结果在胰腺夕M伤组s-MRCP明确显示胰管中断5例，急性胰腺炎组s- MRCP明确显示胰管中断5例，在5例同时行ERCP的病人中，有2例由于胰管 阻塞使ERCP不能显示胰管中断，而s-MRCP得以完全显示。研究者提出进行s- MRCP时见到胰管外或小肠近段液体增加方可确立胰管中断的诊断。s-MRCP可 提供比CT和ERCP关于胰管和胰腺分泌功能更多的动态信息，而且可以避免类似 ERCP引起的感染和加重胰痿的危险13。假性囊肿形成于急性胰腺炎病程的46周，是积液未被吸收，由纤维组织包裹所 致。假性囊肿可以发生在胰腺内或胰腺外，如网膜囊、胰腺周围、纵隔以及肾、脾 肝等实质器官和组织内14，甚至蔓延至腹股沟15和阴囊内。假性囊肿呈圆形、 椭圆形或不规则形，多为单房，通常信号均匀，在T1WI上呈低信号，在T2WI上 呈高信号，当合并出血、感染及坏死物质形成时，则为不均匀的混合信号影。若假 性囊肿邻近的血管受侵蚀，导致出血，则病人病死率极高，MRI对假性囊肿并发 的出血非常敏感16。气体在质子密度加权像上呈明显低信号，这一征象有助于识 别脓肿。MRI还可显示血管并发症如血管瘤、血管栓塞及肝脏一过性灌注不均等。 2 MRCP对急性胰腺炎病因的显示 确定急性胰腺炎的病因对急性胰腺炎的诊断和治疗均至关重要。不同病因引起的急 性胰腺炎，其病变过程、治疗方法及预后均有所区别。针对病因的治疗可消除急性 胰腺炎的诱发因素，防止复发17。胆系结石和酗酒是急性胰腺炎最常见的病因。 研究显示，MRCP显示胆总管结石的敏感度和特异度分别达90%、95%18。胰 胆管先天异常包括胰腺分裂、环状胰腺、胰胆管连接异常及胆总管囊肿有时与急性 胰腺炎有关19。当前，MRCP已成为诊断胰胆管先天异常的首选检查方法，72% 的胰胆管先天异常可通过MRCP显示20。胰腺分裂(pancreas divisum )是胰 管解剖中最常见的先天变异，由腹胰管和背胰管在发育过程中的不融合所致,背侧 胰管引流大部分胰腺实质的胰液，开口于十二指肠副乳头，腹侧胰管引流腹胰部分 的胰液，开口于十二指肠大乳头。尽管胰腺分裂是否与胰腺炎有关尚存在争议，但 多数研究显示胰腺分裂者发生急性胰腺炎的可能性高于正常人。其发生机制可能与 胰液通过背侧胰管及副乳头时出现相对狭窄，背侧胰管内压力较高，从而发生胰腺 炎有关。ERCP、CT及MRI均可显示胰腺分裂，但ERCP属有创性检查，有并发 胰腺炎的危险。MRCP有多平面成像的优势，能够很好地显示胰管解剖。利用胰 泌素刺激后行MRCP可更好地显示背侧胰管和腹侧胰管，尤其是相对细小的腹侧 胰管。MRCP 上,胰腺分裂表现为背侧胰管跨过胆总管下端汇入十二指肠，若背 侧胰管与腹侧胰管间有交通支相连，则为不完全性胰腺分裂，否则为完全性胰腺分 裂21。环状胰腺是一种少见的先天异常，MRCP可显示环状部胰管，呈单支或 多支汇入主胰管，或汇入胆总管、十二指肠。3急性胰腺炎严重程度的CT和MRI评价临床上评估急性胰腺炎严重程度的有Ranson评分系统、Glasgow&Imrie评分系 统和急性生理和慢性健康评估评分系统(acute physiologic assessment and chronic health evaluation,APACHE )。影像学评分有 Balthazar 分级和 CT 严重 度指数(CT severity index,CTSI)。Ranson评分用于评估病人入院后48 h的病 情，所有11项指标须在入院后48 h内完成，且不涉及器官功能评价和病人以往 的健康状况信息。APACHE-口评分是由Knaus于1981年提出的评价AP病人病 情严重程度及预后的评估系统，由3部分组成。第一部分反映严重程度的生理学 评分；第二部分是年龄评分；第三部分是慢性健康状况评分。APACHE-H评分可 在入院后任意时间内评估，有利于病人病情的监测，但评分系统操作繁琐，限制了 其在临床中的运用。CTSI由Balthazar22最先提出，该评分方法将Balthazar分 级的A至E级分别对应为0到4分，再加上胰腺的坏死评分。在预测胰腺炎严重 程度方面，与APACHE-H和血清C-反应蛋白(CRP )比较,CTSI的敏感度为 84.6% ，特异度为97.6%,阳性预测值为91.7%,阴性预测值为95.4%,准确度为 94.5%23。Knoepfli等24的研究也显示CTSI与AP的严重程度有明显的相关 性。Leung等25则认为CTSI在预测急性胰腺炎结果方面优于Ranson评分标准 和APACHE评分系统。Arvanitakis等26通过急性胰腺炎CT和MRI对比研究， 得出MRI严重度指数(MR severity index,MRSI)，其计分方法参照CTSI评分， 发现MRSI与Ranson评分之间有良好的相关性，认为MRSI也是评估急性胰腺 炎严重程度的可靠指标。Lecesne等27研究证实MRI平扫(non-enhanced MRI,NEMRI)和增强CT在评价急性胰腺炎严重度方面有显著的相关性，并且认为 增强MRI对于胰腺坏死分级不是必不可少的。与CT相比，MRI在显示胰腺出血 和胰管破坏方面有着很大的优势。Stimac等28研究了 101例急性胰腺炎病人， 发现CECT和NEMRI在评价急性胰腺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预 测值和诊断准确性方面无明显差异，与Ranso