建筑材料报验单（编号： ）A-JL-03 合同号： 监理单位： 承包商：致（中心试验室试验工程师）：下列建筑材料经自检验符合技术规氾要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包商：日期：材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包商的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包商）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复杳试验的结果表明，这些材 料，符合/不符合合冋技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。中心试验室工程师：日期：承包商呈报三份， 签发证明后工程管理监理工程师和驻地监理工程师办公室各留一份，退承包商一份。