儿童入学（入托）健康体检表姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体重Kg评价身长（高）cm评价皮肤1本 各 佥5眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四 肢咽部心肺肝脾外生殖 器其他甫 力 佥血红蛋白（Hb）肝功检查其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年 月 日（检查单位盖章）