儿童入学(入托)健康体检表姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体重Kg评价身长(高)cm评价皮肤1本 各 佥5眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四 肢咽部心肺肝脾外生殖 器其他甫 力 佥血红蛋白(Hb)肝功检查其他检查结果医生意见医生签名:检查单位:体检日期:年 月 日(检查单位盖章)
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