赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章）填报日期：2018年3月1日未成年 人基本 情况姓名性别民族（照片）出生日期身份证号码是否登记户 口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（） 患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄 宿就学情况学龄前：幼儿园（）未入园（）；在读：小学（）；初中（）；高中（）；中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情 况祖父姓名联系电话祖母姓名联系电话外祖父姓 名联系电话外祖母姓 名联系电话父亲姓名出生年月外出务工地点联系电话QQ或微信母亲姓名出生年月外出务工地点联系电话QQ或微信父母双方 同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无 监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）实际监 护情况父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人电话委托监护 人姓名性别监护人年龄 及身体状况与被监护人 关系居住地地址监护情 况评估较好（）一般（）无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）家庭经 济来源 情况打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选单位负责人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成学习资料收集于网络，仅供参考年人。2 .农村留守儿童年龄计算截止时间为2018年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（）中划3 .患病：指患有重特大疾病。4 .监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监 护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。 差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障， 容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。赵家店镇中心完小留守儿童关爱联系卡学校名称：大姚县赵家店中心完小填表时间：2018年 月 日基本 情况姓名性别出生 年月民族贴照 片处家庭详 细住址县（区）乡（镇、办事处）村组入学 情况入学时间班主任班主任 电话就读班级校长校长 电话辍学 情况辍学时间辍学年 级现在 去向劝返 情况第一次 时间劝返人劝返 结果向乡镇政府 报告时间第二次 时间劝返人劝返 结果父亲 情况姓名年龄文化 程度联系电话现务工单位母米 情况姓名年龄文化 程度联系电话现务工单位委托 监护 人情姓名与留守儿童关系年龄文化 程度职业身体 状况联系电话况现居住详细住址帮一”情况姓名工作单位或住址年龄文化程 度职业联系电话所在村（居）委会支书或主任姓名电话本人面临的 困难和问题