泰州市专利标准融合创新企业申请表企业名称（章）：联系人/联系电话:申请日期:信用承诺书我单位郑重承诺如下:1 .我单位近三年信用状况良好，无严重失信行为；2 .向泰州市市场监督管理局提供的各类资料，均符合国家法律法规和政策要求，真实、有效，无任何伪造修改和虚假成分;3 .如有虚假和失信行为，我单位及相关责任人员愿意承担相关法律责任，同意有关主管部门将相关失信信息记入公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。项目申报责任人（签名）申报单位负责人（签名）（公章）年月日单位名称单位地址法定代表人法人注册地址单位联系电话统一社会信用代码标准化、专利管理机构名称专利负责人员姓名/电话标准化负责人员姓名/电话有效专利量（件）发明实用新型外观设计业务范围执行标准编号及名称近三年是否发生重大质量安全环境事故是否标准体系建立时间标准体系运行时间专利标准融合创新机制情况（包括专利与标准管理机构设立、企业标准体系运行、专利标准融合创新资源保障等方面）专利标准融合创新能力情况（包括获得创新类企业称号、创新产品和机构认定、获得专利等自主知识产权、参加国内外专业标准化技术委员会、制修订标准、采用国际标准、承担标准化项目等方面）专利标准融合创新绩效情况（包括专利等创新成果转化为标准、创新成果转化取得的效益、指标水平提升、标准与专利的“螺旋式”循环创新等方面，可另附页说明）申请单位意见：年月日市（区）市场监督管理局意见：年月日