光动力治疗痤疮光动力学疗法治疗鲜红斑痣 临床上应注意的几个问题 发表时间:2010-10-12发表者:张云杰 (访问人次:46解放军总医院激光医学科王开北京 100853一、概 念鲜红斑痣又称葡萄酒样痣, 俗称胎记, 常常于生后或生后不久出现。 损害为淡红或紫红 色的斑片,不突出皮肤,表面平滑,压之褪色,外形不规则,常见 于面部、颈部,头皮等 处, 也可见于上下肢、 前胸部或手掌、 手背等身体其它部位。 随年龄增长, 红斑颜色会加深, 面积增大,但与面部的比例往往不发生变化,表 面可有结节或疣状增生。鲜红斑痣也可伴 有唇部增厚或病侧面部明显高于对侧或其它某些器官的损害, 如伴有青光眼、 癫痫等症状的 Sturge-Weber 综合症和伴有患侧肢体粗而长等症状的 Klipple-Trenaunay 综合症。 组织病 理主要变现为真皮浅层毛细血管异常扩张,管壁薄弱,但内皮细胞不增生。二、 PDT 治疗鲜红斑痣作用原理过去采用了 各种各样的治疗方法如外科植皮、 X线、同位素、冷冻、电灼、各种外用 药、磁疗和多种 ( CO 2 、 YAG 、氩离子、铜蒸汽、 KTP 激光治疗,但均因会损伤皮肤遗留 疤痕或无法消除病变而难以为患者接受。 直到近年来可调脉冲染料激光的问世, 一方面因激 光的输出波长能为血红蛋白吸收,另 一方面,因具有选择性的光热解作用,避免了热量的 集聚,从而减少了对皮肤的损害,可达到无疤痕褪色的较理想的疗效。但该设备价格昂贵, 需进口,而且通过国 内一些医疗机构近几年的临床实践发现可调脉冲染料激光只对部分类 型的鲜红斑痣患者有效, 对于较严重的病变效果不佳, 操作不慎仍可遗留瘢痕。 因此尚非理 想。 光动力疗法治疗恶性肿瘤已有 20余年,在 PDT 治癌机制的研究中发现,除肿瘤细胞 被破坏外,还伴有供给肿瘤组织的血管的阻塞即能引起肿瘤微血管的光敏损伤。因此 , 解放 军总医院自 1991年开始研究应用 PDT方法治疗鲜红斑痣并取得了比较满意的疗效。 实验研 究表明:当光敏剂 HPD 被注入血管后 , 可在血液中形成较高的浓度 ,一定时间内血管内外 有较大的浓度差,光敏剂 可迅速被血管内皮细胞吸收 , 血管内皮细胞吸收的 HPD 远远高 于真皮血管外间质和表皮细胞, 此时对患者给予适当剂量特定波长的激光照射, 该处血管内 皮细胞因吸收 HPD 较多可产生强烈光敏反应而变性坏死,真皮血管外间质与表皮细胞因不 含或较少含有 HPD ,故不产生或仅产生轻微的可恢复的光敏反应,从而既有效地破坏畸形 毛细血管网, 又能完好地保留其上的表皮及周围的表皮组织。 以鸡冠作鲜红斑痣模型也证实, 给予 PDT治疗后可见血管内皮细胞损害,管腔内微血栓形成,微血管数量减少,但 表皮层 细胞及真皮深层组织不受损害。 因此可达到选择性破坏异常畸形的毛细血管网的目的, 祛除 红色而不遗留瘢痕。 通过数千例的临床实践, 应用光动力疗法治疗 鲜红斑痣效果非常满意。三、鲜红斑痣的临床分类根据鲜红斑痣病变情况及 PDT 治疗需要, 可以将其分为三种类型六个等级。 粉红型 红斑颜色为粉红色,此类多见于儿童,病变程度属于 1 级 如发暗红属 2 级,深红则为 3 级 ; 紫红型红斑颜色为紫红色,多见于成年人,按颜色深浅又可分为浅紫和深紫,病变 程度属于 4 级和 5 级 ; 增厚型红斑多为深紫色,表面增厚,可略微突出皮肤,严重者 表面可有疣状结节生长, 易触后出血, 常自觉发痒。 多见于年龄较大者, 病变分级属于 6 级。 正确的病变分型与分级,是治疗时确定照射剂量及光敏剂给药量的重要依据 。四、治 疗 方 法1. 临床上常用的几种光敏剂及其特点 目前我国临床上常用的光敏剂是 血卟啉衍生 物注射液, 由北京制药工业研究所生产, 故又称 BHpD ,规格为 100mg/20ml, 光敏反应较强 烈,治疗后患者需避光 1个月以上; 癌光啉注射液第二军医大学 523药物研究室研制, 又称 PSD -007, 光敏反应较 BHpD 弱,治疗后患者需避光 1个月左右;血啉甲醚,第二 军医大学 523药物研究室研制,又称 HMME, 由于其从组织中清除迅速,正常组织光毒反应 极低,避光 57天即可,无需像前两种光敏剂那样要严格避光 1个月左右。2. 常用的激光光源 如前所述,临床上 常用的激光器为: 488.0/514.5nm氩离子激光 器、 532nm KTP(倍频 Nd:YAG 激光器或 510.6/578.2nm 铜蒸汽激光器。铜蒸汽激光因具有 输出功率高,工作稳定等特点而最常用作照射光源。3. 治疗方法及操作步骤( 1做好治疗前的准备工作推药前应做皮试,具体方法是:抽取少量光敏剂,用一 定量的生理盐水将光敏剂按一定比例稀释后, 在左或右前臂内侧做皮试, 20 分钟后, 观察 有无反应, 阴性者方可注射光敏剂。 照射前应沿拟照射光斑区周边按其形状贴好胶布条, 并 用双层黑布遮盖非照射区域, 要注意胶布条不要覆盖住红 斑, 以离开其边缘 1mm 为宜。 照 射区要尽量选择在一个平面上, 同时要保持照射区的清洁卫生, 并剔净遮挡的毛发等。 同时 还要注意保持呼吸通畅。( 2 静脉推注光敏剂 光敏剂一般用量为 4.5 5.5mg/kg 体重, 平均为 5mg/kg 体 重,用量多少可根据患者的病变情况及年龄、 肤色等因素综合考虑。静脉穿刺成功后, 缓慢 推注光敏剂,推注前后用生理盐水冲洗通道,可一边推注光敏剂,一边照光。( 3 照光 照光前要按治疗方案调整并测定光纤末端输出功率, 定时在功率计上监 测。光剂量一般儿童为 80mW/cm 2 ,成人为 100 mW/cm 2 。照射时应保持扩束头与照射平 面垂直,并注意光斑的大小,密切观察照射区的变化情况,并结合患者年龄、肤色等因素, 准确掌握照射时间(照射时间一般为 35 60min 。对某些特殊部位(如鼻唇沟,嘴角, 眼角、耳廓及颏部等应适当缩短照射时间(一般为 15 20min ,对面积较大者可分 次、分区照射, 照射区的选择一般遵从先侧面后正面的原则, 如照射面不平,可适当调整照 射角度以保证垂直照射。五、 PDT治疗鲜红斑痣有关注意事项1.PDT 治疗鲜红斑痣数美容项目,治疗前一定要详细询问病史,仔细体检,并做好记 录,同时办理病人家属签字手续,根据病情及病史,向病人及家属交代有 关注意事项及可能出现的后果。 如术后感染、避光、 面积大而重的红斑需分次分区治疗、以往治疗对疗效的 影响等问题一定要交代清楚,对瘢痕体质患者治疗要特别 慎重或禁忌。像治疗量等有关治 疗参数一定要记录清楚,以备下次治疗参考。2. 照射剂量的确定应多种因素综合考虑 如,一般光敏剂用量为 5mg/kg体重,光剂量 儿童为 80mW/cm 2 ,成人为 100 mW/cm 2 ,肤色黑者照射剂量应适当增大,第一次治疗反 应较差者,第二次治疗光剂量或药量应较第一次适当增大。3. 保证照射的均匀性 照射光斑光强度中心点最强,边缘最弱,照射时要适当移动光纤 头避免照射不均匀。4. 重复治疗问题 待光敏剂从体内完全排出, 治疗区完全恢复正常即可进行第二次治疗, 两次间隔一般为一月左右。5. 疼痛与麻醉的问题照射开始时患者会感到照射区发痒,一般 20min 后疼痛会比较明 显,成人一般可耐受,不需麻醉,小孩可给予镇静药如水合氯醛,表面涂抹恩纳药膏,或采 用全麻,但考虑到全麻有一定的风险,需必要的监护设备以保证安全。6. 关于双光斑治疗的问题根据光敏剂在体内的代谢情况,血中高峰浓度可持续 2h 左 右,通常治疗一个光斑的时间不超过 1h ,因此,对红斑面积较大者,可采 用连续治疗两个 光斑的方法。 即节省药物, 又节省了时间和治疗费, 同时还可加快治疗速度。 通过临床观察, 两个光斑在疗效上无明显差异。当然,因治疗时间延 长,还需患者积极配合,才能完成治 疗。7. 对曾行同位素贴敷或浅层 X 线照射的患者要特别注意红斑祛除后同位素对皮肤损害 的后遗症如色素沉着或色素脱失会更加明显。8. 熟练掌握并准确计算激光照射参数,保证照射剂量的准确性。基本公式为:功率密度( mW/cm 2 =功率( W 1000光斑面积( cm 2 面积=(光斑半径 2如果是 儿童治疗,功率密度一般定为 80mW/cm 2 ,治疗光斑直径如定为 8 cm,经计 算,激光器输出功率应为 4W ,光斑直径如定为 9cm ,输出功率应为 5W ; 如果是 成人治疗, 功率密度一般定为 100 mW/cm 2 ,治疗光斑直径如定为 8 cm,经计算,激光器输出功率应 为 5W ,光斑直径如定为 9cm ,输出功率应为 6.4W 。如此类推,根据公式及已知参数即可算 出其它参数来。六、 照射中或照射之后红斑区变化情况1.水肿 照射中即可出现水肿,特别是眼睑或唇等部位, 23天达高峰,严重者可累 及周围正常组织发生水肿,一周后可完全消肿。口服强的松、维生素 C 等可减轻水肿2. 治疗中照射区颜色变化 可分为四型, 分别为 褪色型:治疗区颜色变淡; 明显 暗紫加黑点型治疗区呈明显暗紫色,并出现许多黑点; 明显暗紫型治疗区颜色明显暗 紫 ; 略 暗型治疗区颜色稍变暗, 为暗紫色或暗红色。 治疗中红斑反应类型与病变分型、 治疗次数等因素有关, 如褪色型常见于粉红型病变, 其余几种则常见于紫红及增厚型 病变, 增厚型病变第一次治疗时可能呈明显暗紫型表现,第二次治疗时可能为褪色型反应。因此, 治疗中密切观察照射区颜色变化是确定最佳照射时间的一个重要指 标。3.结痂常于照射后 1周开始结痂, 一般情况下痂较薄, 持续半月即可脱落, 如护理不当, 伴有感染者痂可较厚, 这时应给予抗感染治疗, 防止结疤。 用 HMME 为光敏剂治疗鲜红斑痣, 创面结痂一般较薄,甚至有不结痂的情况,比较安全。4.光敏反应注射光敏剂后即应避光,如避光不好,可致暴露部位红肿痛痒,严重者可出 现水疱或瘢痕形成。 以 HMME 为光敏剂, 避光时间一般为 710天, 而 BHpD 或 PsD-007则需 避光 1个月。5.色素沉着 未结痂者治疗区色素沉着较明显, 减少阳光照射或酌情涂抹防晒霜等减轻暴 露部位的色素沉着。七、 治疗区的术后护理1.照光后局部皮肤即开始出现水肿反应, 一般持续 35天。 应口服强的松片每次 5mg , 每天三次(儿童酌减,一般服用 3天即可,以减轻水肿;并多食富含维生素 C 、 E 、胡萝 卜素及纤维素的食物,促进光敏剂从体内排出。2. 水肿后期常出现少量渗出, 可用无菌棉球轻轻蘸干。 如治疗眼周围病变, 有时眼角分 泌物较多,可滴用 0.25%氯霉素滴眼液或红霉素眼膏。3. 照光后 24周为结痂期,应注意避免外力触碰痂面,对结痂较厚者,应注意痂下感 染,可适时给予有效的抗感染治疗。 鼻唇沟、 嘴角处结痂者应尽量减少该处肌肉活动, 如大 笑、用力咀嚼等动作,以免撕裂痂面引起感染及愈合不良。4. 静脉推注光敏剂不慎漏出部位处的避光措施要更严格、 时间要更长, 否则严重者继发瘢痕 疙瘩。