人工关节置换术一、概述一人工关节置换术发展 人工置换术技术起步于20世纪40年代,主要用于因外伤、肿瘤、骨 病的引起的关节损伤、破坏、畸形等,你减轻或消除疼痛、矫正畸形、 改善关节功能.人工髋、膝关节置换术在临床上应用最为普与.自20世纪60年代初 Charnle y提出低摩擦关节置换概念以来,人工髋关节置换手术广泛开 展,手术技术日渐完善,已成为治疗严,髋关节疾病的可靠而有效的治 疗方法.人工膝关节置换术起步稍晚,随着人们对膝关节生物力学研 究的不断深入,人工膝关节假体设置不断完善,手术技术日趋成熟,手 术效果肯定.近年来,随着人工关节假体的材料、设计不断更新以与生物力学研究 的不断深入,人工肩关节、肘关节、腕关节、踝关节置换怎么不在临 床开展.在我国,人工髋、膝关节置换术开展比较成熟,而对于肩、肘、腕关节 置换术,无论是开展单位的数量还是手术例数与技术与发达国家相比 均存在较明显的差距.二人工全髋关节置换术THA1、适应症与禁忌症 THA主要用于治疗髋骨关节炎、股骨头坏死、 股骨颈骨折老年、头下型、骨不连、类风湿关节炎、先天性髋关 节发育不良、髋部肿瘤、髋关节重建失败导等.手术禁忌症有：全身 状况差,不能耐受手术；严重的全身疾病如帕金森、脑瘫、神经营养 性关节病、活动性感染等.手术入路分别有前侧、前外侧、外侧、后 侧,各有优点,根据技术者的经验选择,但对术后康复的治疗师与护士 而言须对此有所了解,并根据不同术式采取适当体位和训练方法,以 避免关节脱位.2、人工髋关节假体多数是由光滑的钴合金头与高强度的超高分子聚 乙烯臼杯相结合,近来生物陶瓷臼杯应用于临床以减少潜在的因摩非 骨水泥固定型与混合固定型,各家评价不一.多数人认为骨水泥固定 型适用于高龄合并骨质疏松病人,非骨水泥固定型假体表面多孔,能 依靠骨组织反映生长能力,使骨与假体间形成紧密的生物固定,尤其 适用于年轻人.三人工全膝关节置换术TKA1、适应症与禁忌症 TKA 主要用于关节结构广泛破坏所导致严重膝 关节疼痛、不稳、畸形和功能障碍,且经保守治疗无效者.手术禁忌症 包括：全身或局部关节的活动性感染；膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节 长时间融合于功能位；严重肥胖、手术耐受力差；严重膝关节屈曲挛 缩畸形大于60；严重骨质疏松等.2、手术方式TKA手术入路常用前正中和髌旁切口.胫骨近端、股骨 远端、股骨踝的前后面与髌后关节面均需截骨,切除前交叉韧带以便 更清楚显露关节.如果后交叉韧带被骨赘严重损伤或术者打算实施非 保留后交叉韧带型PCS手术，可将后交叉韧带切除.内外侧副韧带 必须保留一保持膝关节稳定性.二、主要功能障碍1、疼痛 早期的疼痛多因手术创伤引起,后期可因术后被动活动髋膝 关节时的部分挛缩的肌肉臂伸展而出现疼痛,也可能因焦虑所致肌紧 张和疼痛加剧；另外,局部肿胀、压迫、感染和血栓性静脉炎的发生 也会引起疼痛.TKA别人可能比THA病人的疼痛更剧烈、时间更长一 般典型的TKA病人术后中等疼痛至少24-48小时，甚至更长.TKA术后 病人常因疼痛而保护性屈曲膝关节,从而对关节活动度的改善 带来困难.2、关节挛缩多为屈曲挛缩，常因体位不当或未行早期关节活动使得关 节不能有效伸展，长期处于屈曲状态所致，特别是术前即有关节挛缩 者术后更易发生.3、感染发生率为 3%-5%，发生感染的原因可能有一下几点：1血源 性感染：术前和术后存在其他部位的感染灶牙龈炎、扁桃体炎等； 2术中污染：植入物未严格消毒灭菌、手术区污染等；3术后伤口 引流管引流不畅，治疗护理时未严格按照无菌操作原则；4伤口脂肪 液；5手术和麻醉可对人体免疫系统产生不良影响，手术后一周内白 细胞功能下降，假体上磨损下来的碎片特别是钴、铬等合金损害机体 的防御机制，骨水泥单体释放影响细胞的吞噬作用，也可造成感染.4、神经损伤THA术后病人神经损伤的发生率约为0.08%-3.7%, 表现为患肢感觉运动障碍，膝与足背伸展无力.其原因有：1手术中 牵拉伤、电凝造成的灼伤、骨水泥固化过程中的灼伤；2术中拉钩 不当或术后血肿我形成引起的压迫性损伤；3缺血、低血压、全身血容量减少使坐骨神经的血液供应减少导致缺血性损伤TKA 术后病人腓总神经损伤发生率约为0.3%-0.4%,表现为,小腿后 侧麻木,足趾背伸肌力下降.多发生于下肢过度牵拉或延长,其次因局 部石膏和血肿压迫或体位不当造成腓骨小头受压所致.5、深静脉血栓形成DVT由于术中出血、血液成分的改变时血液 处于高凝状态,而术后卧床制动是血液流速度减慢,若同时合并静脉 壁损伤,促使凝血激活酶的形成和血小板的聚集,导致术后深静脉血 栓容易形成.护理中,需密切观察病人术侧肢体有无肿胀、疼痛、血液 循环障碍，以便尽早发现DVT.据报导，人工关节置换术后DVT总发生 率为47.1%.THA术后DVT发生率为40%,可发生于术后数天内，也可发 生于术后数月甚至更长时间，高峰在术后 1-3 天内.在没有任何预防 措施下，单侧THA术后DVT的发生率50%,而同期双侧THA术后DVT 发生率75%.与THA相比,TKA术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有 近端孤立的静脉血栓，很少形成危与生命的近端栓子.6、焦虑与恐惧一方面，由于长期关节功能障碍以与疼痛的折磨，病人 日常生活不能自理，导致病人的心理失衡；另一方面，相当一部分病人 对手术的期望值很高，但又担心，手术效果不理想以与术后可能出现 的并发症，从而产生心理上的障碍，如焦虑，恐惧等.7、日常生活活动活动能力受限 疼痛，关节活动度减少等将限制病人 步行、上下楼梯、个人卫生、穿脱裤鞋袜等活动能力.三、康复护理评估关节置换术后的康复护理评估，主要包括疼痛、关节活动度、关节 周围肌肉肌力、日常生活活动能力、焦虑和抑郁、生活质量等方面, 可各自应用相关量表进行评估,也可采取髋关节,膝关节相关的特定 综合评估量表.一人工全髋关节置换术术后髋关节功能评定1、Harris 是目前国内外最为常见的的评估标准,由美国 Harris 医生在1969年提出,内容包括疼痛、功能、关节活动度和畸形等四个 方面,主要强调功能和疼痛的重要性 ,满分为 100 分,90-100 分为 优,80-89分为良,70-79分为可,70分以下为差表7-87-8 Harris标准的内容分为疼痛、功能和活动范围,主要强调疼痛和功能的重要 性.人工全髋关节疗效评分标准满分100分程度表现评分无44弱偶痛或稍痛，不影响功能40轻度一般活动后不受影响，过量活动后偶有中度疼痛30中度可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作,偶服比阿司匹林强的止痛剂20剧烈有时剧痛，但不必卧床：活动严重受限；经常使用比阿司匹林强的止痛剂10病废因疼痛被迫卧床；卧床也有剧痛；因疼痛跛行；病废0功能47分日 常 活 动表现评分楼梯一步一阶，不用扶手4一步一阶,用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0坐在任何椅子上坐而无不适5在咼椅子上坐半小时而无不适3在任何椅子上坐均不舒服0鞋和 袜子容易4困难2不能0步 态无跛行11稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行走辅 助器平 稳舒适 行走不需11长时间行走需要手杖7大部分时间用手杖5用一个拐杖3用两个手杖2用两个拐杖0完全不能走必须说明原因0距 离不受限11行走1000m以上8仃走500m左右5不能行走0畸 形无下列畸形得分4分4固定的屈曲挛缩畸形小于30固定的内收畸形小于10固定的伸展内收畸形小于10肢体短缩小于3.2厘米活动范围指标分值=各活动弧度x相应的指数屈曲0 45X1.045 90X0.690 110X0.3外展0 15X0.815 20X0.3大于20X0伸展外旋0 15X0.4大于15X0伸展内旋任何活动X0内收0 15X0.2注：另一种活动范围计分法:计屈曲、内收、外展、内旋、外旋的活动度和评分标准 为：210-3005160-2094100-150360-90230-5910-290Trendelenburg试验记录为阳性、等咼或正常评分标准：满分为 100 分,90-100 分为优,80-89 分为良,70-79 分为 可,70 分以下为差2、Charnley 标准目前在欧洲较为常用,它所考评的内容有疼痛、运动、行走功能三项，每项6分.Charnley将病人分为三类：A类，病人仅单侧髋关节受累，无其他影响病人行走能力的伴发疾病；B类，双侧 关节均受累；C类，病人有其他影响行走人力的疾病.A类或进行双髋 关节置换术的B类病人适于进行三项指标的全面考评,而行单侧髋关 节置换术的B类病人和所有C类病人只适合疼痛和活动范围的评估,对其行走能力的评估应综合考虑表7-97-9 Charnley髋关节功能评分分级疼痛功能活动度1自发性严重疼痛卧床不起或需轮椅0302 试图起步时即感严重疼痛,拒绝一切常需单拐或双拐行走,时间距离均有限3060活动3 疼痛能耐受,可有限活动有夜间痛或常需单拐,有明显跛行,长距离行走时60100查时疼痛跛行显著4 痛仅在某些活动时出现,休息后减轻单杖可长距离行走,无杖受限,中度100160跛行5 疼痛轻微或间歇性,起步时疼痛,活动无杖行走,轻微跛行1602106无痛步态正常210注：活动度为前屈,后伸,内收,外展,内旋,外旋6个方,活动度的总和.3、HSS髋关节评分在美国特种外科医院常应用由Pellici等设计的髋关节评分标准评价THA术后疗效,该标准习惯称之为HSS髋关节评分.满分为60分， 51-60分为优， 41-50分为良， 3 1-40分为可， 3 0分以 下为差表7-10 .7-10HSS髋关节评分疼痛0246810持续性，不能忍受，经常使用强止痛药物.持续性疼痛，但是能忍受，偶尔使用强止痛药物.休息时有轻微或无疼痛,可以进行活动经常使用水杨酸盐制剂. 开始活动时痛，活动后好转，偶尔使用水杨酸盐制剂.偶尔或轻微疼痛无疼痛走路02卧床使用轮椅.借助助行器动46810行走不用支撑，仅限室内活动明显受限制 只用侧支撑，步行少于个街区明显受限制 使用双侧支撑，短距离行走明显受限制 不用支撑，步行少于 个街区中度受限 只用一侧支撑，步行大于五个街区中度受限 使用双侧支撑，活动距离不受限制中度受限 行走不用支撑，跛行轻度受限 只用一侧支撑，无跛行 不用支撑，无明显跛行功能0完全依赖或受限制2部分依赖4独立：家务劳动不受限制，购物受限制6可以做大多数家务，自由购物，可以做伏案工作8很少受限,可以站立工作10活动正常肌力0关节僵硬，伴有畸形2关节僵硬处于良好的功能位4肌力：差-可，屈曲弧度小于60