附件1第1次产前随访服务记录表姓名:编号-口口口口埴表日期年 月 日埴表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产 次阴道分娩次 剖宫产次末次月经年 月曰 或不详预产期年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/家族史1溃传性疾病史2精神疾病史3其他 /个人史1吸烟 2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线 6其他/妇科手术史1无 2有孕产中1流产2死胎3开产4新生儿死亡5出生缺陷身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常 妇科检查外阴：1未见异常2异常阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常子宫：1未见异常2异常 附件：1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L血小板计数值 /L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白-g/L总胆红素.umol/L结合胆红素-umol/L肾功能血清肌酊u mol/L血尿素氮 mol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他/阴道清洁度：11度211度3 III度4 IV度乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体_ -梅毒血清学试验*1阴性2阳性口HIV抗体检测*1阴性2阳性口B超*总体评估1未见异常2异常 保健指导1个人卫生2心理 3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他 /转诊 1无 2有口原因：机构及科室：下次随访日期年 月 日随访医生签名