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姓名 xxx 科室 外科 病室 203 床号 4 住院号 1128 住 院 病 历姓 名xxx性 别男年 龄46岁婚 姻已婚民 族汉族职 业农民籍 贯河南省民权县住 址王庄寨乡吴屯自然村入院时间2017年8月22日13:30记录日期2017年8月22日13:39联系电话13559859455过敏史未发现病史叙述者患者本人可靠程度 供参考主诉:左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。现病史:患者半小时前干活时不慎,左手食指及中指被机器皮带轧砸伤,当即疼痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚可。既往史:平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。预防接种史不详;无手术外伤史;无输血史;个人史:出生生长于原籍。二十岁开始吸烟,3包/天。二十岁开始喝酒,2瓶/餐。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精神创伤史。婚姻史:25岁结婚。婚后育有三子一女,妻子及儿女身体健康。家族史:父母已逝,死因不详,家族中否认“高血压,糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎,伤寒,肺结核”等传染病史。体 格 检 查一般情况 :体温37.1,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mmHg,发育正常 ,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,查体合作,急痛苦性病容。皮肤、粘膜:无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳,毛发分布正常。淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结。头 颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼 部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳 部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻 部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口 腔:口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。颈 部:柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸 部胸 廓:无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺 脏视 诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触 诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩 诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听 诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。心 脏:视 诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。触 诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩 诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)222334.56听 诊:心率67次/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2P2无心包摩擦音。腹 部视 诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。触 诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。叩 诊:肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。听 诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门:尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢: 脊柱生理弯曲消失,4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形,下肢无浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。 外 科 检 查外科情况:四肢关节无畸形,活动正常,双下肢无浮肿,肌张力正常,左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口,长约4cm,深约1cm,皮瓣供血不足致苍白,该手指背伸功能尚可。局部稍被油腻你污染,轻微活动出血。骨连续中断。辅 助 检 查暂缺初步诊断:1.左手食指、中指轧砸伤 2. 左手食指、中指闭合性骨折住院医师:秦天天 - 1 -
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