技能教程内科学部分一、合格住院病历的编写二、临床思维方法的理论与实践三、四大基本操作指导四、真题举例及评分要点合格住院病历的编写病历是临床医师对病人进行调查了解后，将收集到的资料，加以归纳、整理后书写成的 重要医疗文书之一。是记载疾病发生、发展和转归的诊疗纪录。它全面而详尽地记载了病人 的病史（症状）、体格检查所见（体征）、各种辅助检查结果，病情的演变过程、诊断经过、 治疗方法及效果、预后与转归、临床医师对疾病的思考与分析过程以及病情告知与医患沟通 情况等资料，充分反映了疾病诊治的全过程。一份客观、科学、合格的住院病历不仅是确定 诊断、制订治疗和预防措施的依据，也是总结临床经验、充实教学内容、进行科学研究的重 要资料，必要时还为政法工作提供真实可靠的素材和依据。因此，编写合格的住院病历是临 床各科各级医师的一项重要基本功，临床医师必须努力学习，反复实践，以极端负责的精神 和一丝不苟、实事求是的科学态度，严肃认真地编写病历。尤其实习医师更应下功夫，苦练 病历书写基本功，为今后成为一名合格的临床医师奠定基础。怎样才能编写好一份合格的住 院病历呢？为了解决好这一问题，在编写住院病历时应务必重点注意以下几点：一、全面准确地采集病史是编写合格病例的基础采集病史即问诊是临床医师通过与病人或其家属交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊 治经过，既往健康情况等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊断方法。它 是编写合格病历的基础，犹如文学创作一样，只有深入基层调查研究，获得了大量翔实、真 实可靠的素材后，才能创作出优秀的文学作品。编写病历也不例外，只有通过全面准确地询 问病史，掌握了大量的病人病情发生与发展的客观资料后才能编写出一份合格的、优秀的住 院病历。采集病史是每一位临床医师的重要基本功之一，熟练、准确、完整地采集病史，可 提高门诊、病房、急诊、会诊和查房等临床工作的效率，有助于防止漏诊、误诊和延误治疗， 也有利于医学教学、科研工作的进行。要做到全面准确地采集病史，必须注意以下几点（均 要求教师举例说明）：1、问诊时医师对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，应尽可能让病人自由地叙述病史，以 求病史客观、真实。医师应抓住重点，科学引导，防止走题，但又要避免暗示、诱导式询问， 以免病史失真。2、反复进行补充性询问，特别要注意启发患者说出被忽略或漏述的病史，以求病史全面 完整。此点对实习医生尤为重要。3、科学应用验证性询问，运用生理、生化、病理生理等医学基础理论围绕病史提问，以 验证某些重要病史的可靠性，以求病史的客观真实。4、不断巩固充实医学基础理论，注重相关知识（尤其相关疾病鉴别诊断知识）的横向联 系及内在的有机结合（此为实习医师难以较好地进行问诊的瓶颈），并逐步积累临床经验，提 高问诊的内涵与技巧，以便在采集病史过程中得心应手。5、对危重病人的问诊应突出重点、抓住主要矛盾，简明扼要，了解主要病史后应立即进 行重点体格检查，并迅速进行抢救。病情稳定后再补充询问。二、准确提炼并规范描述主诉主诉是由最精辟的语言构成的，具有画龙点睛的效果。主诉的基本概念为病人本次就诊 的最主要原因，通常由病人叙述的最明显的症状或体征体现出来。临床上通常将病人就诊的 最主要表现（症状或体征）及其持续的时间作为主诉加以描述，即“最主要的临床表现+时间 =主诉”。确切的主诉有助于医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一种性质的疾病，以便确 立对某种疾病的诊断思路。因此，主诉的书写必须规范准确、简明扼要，要用最能反映疾病 本质具有代表性的临床表现作为主诉，如“胸痛、高热3 天”，“水肿、泡沫尿1 月”，“反复 上腹部疼痛 5 年，加重伴黑便 2 周”等。尽可能避免使用诊断名称或检查结果作为主诉，如 “确诊冠心病8 年”，“高血压病2 年”、“发现血糖升高1年”、“有机磷农药中毒30 分钟”等， 但特殊情况除外（教师结合临床具体实际举例说明）。三、写好现病史是编写合格住院病历的关键现病史是整个住院病历的精髓部分和主体内容，它记述了病人患病后的全过程，即疾病 的发生、发展及演变过程。合格的现病史要求内容客观、重点突出、层次分明、结构严谨、 语言流畅、术语规范准确，能体现医师分析问题与解决问题的能力。对于实习医师来说，由 于临床经验不足，医学相关知识（主指鉴别诊断）横向联系的能力较差，因此，要写好现病 史却有较大难度。如何写好现病史也是诊断学与内科学教学中亟待解决的重点与难点问题。 写好现病史应遵循以下原则（教师结合临床具体实际举例说明）：1、围绕主诉展开；2、写清楚所有的阳性表现（包括主要症状及伴随症状）；3、写清楚具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；4、写清楚疾病的演变过程；5、写清楚发病后的诊断与治疗情况；6、写清楚此次发病后的一般情况；7、写清楚患者既往已经存在，而目前仍在治疗的某些重要疾病的情况。四、严谨、规范、认真体检并记录其检查所见体格检查是医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）来了解 病人身体状况的一组最基本的检查方法。必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所 侧重，又不遗漏阳性体征（具体训练方法详见诊断学技能培训）。严谨、规范、全面、系统地 体检并认真记录体检所发现的各种阳性体征对编写合格的住院病历具有十分重要的意义（教 师结合临床具体实际举例说明）。五、根据不同专业特点写好专科检查内、外、妇、儿等各科及其相关亚学科（如内科又可分为心血管、呼吸、消化、肾脏、 血液、内分泌、风湿病等亚学科）的疾病均具有不同的专业特点，编写住院病历时应结合不同学科的专业特点记录专科检查情况（参见各专科病历书写要点）。六、认真记录有助于主要诊断的重要实验室及特殊检查结果住院病历中记录某些实验室及特殊检查结果的目的是为主要诊断提供客观依据。因此， 只需记录那些对主要诊断有帮助的实验室检查及特殊检查的结果（教师结合临床具体实际举 例说明）。七、简明扼要、高度概括写好病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现， 以为主要诊断提供根据（教师结合临床具体实际举例说明）。写好病历摘要既能提高实习医师 分析推理、综合归纳、去伪存真、去粗取精的能力，又能加深其对疾病发生与发展规律的认 识。八、正确、规范、全面地作出初步诊断完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有 威胁的疾病应作为主病排列在前，在发病机制上与主病有关的疾病称为并发病列于主病之后 于主病无关而同时存在的疾病称为伴发病列在最后。诊断内容应尽可能包括病因、病理形态 和病理生理诊断（教师结合临床具体实际举例说明）。徐刚）临床思维方法的理论与实践临床思维方法是医师认识、判断和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方 法。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医师认识疾病、认识疾病客观规律的过程。 医疗实践中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，临 床思维方法即指圆满完成这一过程的科学路径、程序与措施。一、临床思维的基本要素临床思维的核心是临床医师在医疗实践中建立的科学的 “医学艺术”体系，而“医学艺 术”体系的基本要素是：医学知识、临床直觉和逻辑判断。1、医学知识 是临床思维的基石，它包括与疾病诊断与治疗相关的各种基础医学知识， 临床基础知识以及社会与心理学知识等。2、临床直觉 直觉的建立和强化有赖于扎实的医学理论和建立在此基础上的反复临床实 践以及在临床实践过程中积累的正确经验，也就是说直觉是反复临床实践后正确经验的升 华。3 、逻辑判断 是运用医学知识对所收集的临床资料结合经验直觉，进行分析、归纳、 综合，提出问题和解决问题的过程。“医学艺术”体系的建立对疾病的正确诊断与科学治疗具有十分重要的作用。“医学艺术” 是医学知识、临床直觉和逻辑判断的有机结合，其在疾病诊断、治疗与预防中的作用是任何 实验室检查与仪器设备都不能替代的。临床医师在长期的医疗实践中获得的疾病相关资料越 翔实，知识越广博，经验越丰富，独立分析、解决问题的能力越强，“医学艺术”体系的建立 就越快捷、越科学、越切合临床实际，其临床诊疗技术水平就越高。临床思维方法的理论在以往的医学教学过程中涉及较少，其方法的规范化训练更显不足， 从而导致部分医学生乃至年轻医生对临床思维的概念模糊，缺乏认识，“医学艺术”体系难以 尽快形成，以致难以胜任临床诊疗工作。倘若能在医学生后期临床课程的学习过程中，将临 床思维的理论与实践贯穿于其中，让医学生能更早地认识到它的重要性，能够在临床见习与 实习过程中就开始注重临床思维方法的基本训练，必定会事半功倍，受益终生。二、临床诊断思维的基本方法1、推理 是临床医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程，它不仅 是一种思维形式，也是一种认识疾病的方法和表达诊断依据的手段。科学、正确的推理有助 于医师认识疾病的各种临床表现之间的内在联系以及诊断依据之间的相互关系，把握疾病发 生与发展的规律，正确认识疾病，提高临床思维能力。（1）演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的 结论。（教师举例说明）（2）归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。（教师举例说明）（3）类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不相 同之处，经过比较、鉴别、推论而确立其中一个疾病的推理方法。（教师举例说明）2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。4、经验再现三、临床诊断思维的一般过程临床诊断思维的一般过程可分为三个阶段，即:1、临床资料收集过程 包括病史的采集，体格检查及实验室检查三方面的内容，应尽可 能地保证资料的全面性，系统性，准确性和真实性。2、通过分析资料作出诊断的过程 即实现实践到理论的第一次飞跃的过程，是临床诊断 思维的关键步骤。要求充分发挥临床医师的主观能动性，运用医学理论，将众多的第一手临 床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内在联系，从而得出临床 初步诊断。3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验或修正过程 临床诊断是一个反复的、动态 的过程，诊断正确与否需要通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的 限制，一个正确的临床诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践 的多次反复才能建立。总之，临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性，从理论到实践的循环过程。通 过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用 于临床上的典型实例。四、临床诊断思维的主要特点临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其 它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点。主要特点如下：1、认识对象特殊 临床医学的认识对象是一个个具体的人，人体本身就是世界上最复杂 的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的，加上个体间的差异，临床表现错综复杂，千 差万别，从而导致临床医生认识疾病的过程复杂而又曲折。此外，临床认识对象的特殊性还 表现在其认识对象是有思维，有行为的人，他们具有思维能动性,他们常常会有意无意地主动 参与临床思维活动，使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素，如果病人的主 观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医 生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的主观因素对 临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得 出正确的诊断。2、时间紧迫 临床思维的一个重要的特点 ,就是时间观念很强，时间就是生命