最新资料推荐最新慢性心衰指南解读最新中国慢性心衰治疗指南解读华中科技大学同济医学院 协和医院戴闺柱2008-1-7浏览：2041近年来，无论是在基础研究还是临床诊疗方面，心力衰竭（心衰）研究都取得了令人瞩目的进展，大量的循证医学证 据改变 了我们对心衰的一些传统认识，需要我们对心衰诊治原则进行相应的 改变。为此，我国心衰领域的学者们参考了大量文献和研究以及国外的 相关指南，经过多次探讨和不懈努力，对中国慢性心衰治疗指 南 进行了全面修订和更新，并即将在本月底隆重推出。新指南中，受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的应用得到了充分的 阐述，其治疗地位也得到了进一步巩固，本刊特邀我国著名的心衰 专 家戴闺柱教授就此部分内容进行深入解读。即将出台的最新版中国慢性心衰治疗指南在心衰药物 治疗部分再次将受体阻滞剂列为I/A类用药，强调了其在心衰治疗 中的重要地位：所有慢性收缩性心衰、纽约心脏协会（NYHA） I IIII 级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者左 室射血分数（LVEF） 40%，均必须应用受体阻滞剂，且需终 身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHAIV级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用-应在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上 加用受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于 使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药 的协同作用。慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体 潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血 流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构 和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激 活己成为治疗心力衰竭的关键。受体阻滞剂通过阻断交感-肾上腺素系统，防止和延缓心肌重 塑的发展，可降低心衰患者的心血管事件和死亡率，减少住院率， 提高患者的生存率和生活质量，因而成为慢性心衰治疗的常规用药。一、受体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势以往我们存 在一个认识的误区，认为受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一 直被禁用于心衰的治疗。而受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明：治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降 低，但长期治疗（3个月时）后则能改善心功能，LVEF增加；治 疗412个月，能降低心室肌重构和容量、改善心室形状，提示 心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是改善内源 性心肌功能的生物学效应，此作用机制的发现使得受体阻滞剂从慢 性心衰治疗禁忌证转变成为常规用药。正如Bristow MR提到：在过去的10年中，心衰的内科治疗有了显著的转变：治疗措 施已从短期、血流动力学/药理学的模式转为更长期的修复性的策 略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质。因此，受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开 辟了心衰治疗的新时代。二、循证医学证据充分，心衰治疗获益匪浅 指南中指出迄今 为止，已有20多项随机对照临床试验，逾2万例慢性 心衰患者 应用b受体阻滞剂治疗，其中3个经典的针对慢性心力衰竭的临 床试验：MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS 等，均显示长期应用 b 受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。上述试验均 因死亡率的显著下降而提前结束。近年来的循证医学证据更表明：b受体阻滞剂对老年人也有效（SENIORS试验、MERIT-HF亚组分析）对女性、不同心功能分级和LVEF,以及不论缺血性或非缺血性 病因、都观察到b受体阻滞剂一致的临床益处。新指南强调：糖尿病或非糖尿病心衰患者，b受体阻滞剂均可防止心衰的发 展，因而，尽管b受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状， 或促发胰岛素抵抗，仍应将b受体阻滞剂应用于糖尿病患者。由于低血糖的症状和肝糖原分解使血糖升高的作用均是通过b2 受体介导，因而抑制b2受体可使低血糖患者不能及时诊断；且患 者可处于严重的低血糖状态而不能及时恢复。所以，针对糖尿病这组人群，显然，选择性b1受体阻滞剂 优于非选择性b1/b2 + bl受体阻滞剂。b受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率 41 %44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA IIIII级患者中猝死 是心衰患者的主要死因；分别占64%和59 %。而NYHA IV级患者中猝死亦占33 %。因而，防止猝死极其重要，而b受体阻滞剂的这种作用，是 其他任何心血管药物都不能与之比拟的。慢性心衰急性加重时，并非应用b受体阻滞剂的指征。但如由心肌 缺血或心肌梗死诱发；患者有持续性胸痛且应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛 尔，但需谨慎选择合适病例。新指南明确指出：患者在应用b受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，因 为在b受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI。应用低或中等剂量ACEI加b受体阻滞剂的患者较之增加ACEI 剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与b受体阻滞剂的应用顺序，指南认为ACEI与b 受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是两药合用才能发挥最大益处。因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用b受 体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥b受体阻滞剂 降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后，还可根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。临床上应强调的是：应用b受体阻滞剂必须达到有效的b1受体阻滞。心率是国际公认的b1受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以 心率为准：清晨静息心率5560次/分、不低于55次/分即为达到目标 剂量或最大耐受量。新指南建议：选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或 卡维地洛而酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的美托洛尔应用于扩张性心肌病（MDC）试验中，临床恶化需心脏移植者和再住院率，美托洛尔平 片治疗组均显著降低。而且，自2019年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国 内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据我国的研究和经验以及国内核心期刊800多例的报道，心 衰患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，新指南仍建议酒石酸美托洛尔平片 （倍他乐克）可以用来治疗心衰。三、美托洛尔缓释剂型带来良好的依从性、极低的副作用 1986年最先在欧美上市的新型美托洛尔缓释片（倍他乐克缓释 片），采用了各自均能作为独立恒速释放单元的多微囊技术。药片进入胃内迅速崩解，微囊释放并广泛分布于消化道内，释 放过程十分稳定，不受进食、体液pH值、肠蠕动等生理因素影 响。与平片和其他常用的受体阻滞剂，如比索洛尔、卡维地洛等 相比，美托洛尔缓释片在药代动力学和药效学方面具有显著优势，突 出表现为：覆盖24小时平稳均衡的血药浓度；能保持理想的选择 性bl受体阻滞效应；降压谷峰比89 %；给药后18 h24 h 的bl受体阻滞作用强，有利于控制血压晨峰。由于给药次数1日1次，不良反应明显减少，因而改善患者 的依从性。MERIT-HF的亚组分析表明：与安慰剂相比，对气道阻力的干扰、对糖代谢的影响均无差 别，特别是新发糖尿病并未增加；而各种原因的撤药率更低于安慰剂 组。因而，美托洛尔缓释片已被广泛应用于CHF患者。四、结语-基于大量循证医学证据，新指南中继续将 受 体 阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。-目前受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很 多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不是长 期 应用等。-临床医生需深刻理解受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的 作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使 用，达到有效的bl受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应， 为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。