第二节 颈肩部检查法颈部检查注意事项：1、在检查颈部疾病时，必须注意对头部、肩部及双侧上肢的检查；2、检查时脱去上衣，显露颈、肩、背部。检查体位： 患者端坐，头部放正，下颌内收，二目平视，双臂下垂。一、望 诊望诊检查注重以下五个方面：1、头部有无畸形，颜面是否对称。2颈椎的生理前曲是否正常，有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形。颈部肌肉有无痉 挛或短缩。3颈部皮肤有无癍痕、窦道、寒性脓肿。 4双肩是否对称，是否在同一水平，两侧肩胛骨内缘与中线的距离是否相等，如先天性高肩胛 症等。5双上肢有无肌肉萎缩。二、触 诊 检查时病人取坐位，自枕骨粗隆开始向下逐个棘突依次进行触诊，触摸棘突、棘间隙及两侧肌肉。检查内容：棘突是否偏歪，压痛是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重地测定压痛点是 位于浅层还是位于深部。临床意义：1、一般浅层压痛 棘间韧带、棘上韧带或皮下筋膜疾患；2、若压痛点在颈椎的横突部位 关节突关节炎或 “落枕 ”；3、若在肌肉或筋膜内有广泛压痛 纤维质炎；4、颈椎棘突连线上若触到硬结或筋条 项韧带钙化。注意点： 对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重，嘱病人张口检查咽后壁（颈椎TB ）。三、叩 诊病人取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。叩诊 检查对深部组织病变的发现帮助较大。一般浅部组织的病变，压痛比叩击痛明显；而深部组织 病变，叩击痛比压痛明显。四、运动功能检查（动诊） 检查时必须固定双肩，使躯干不参与运动。 颈部有前屈后伸、左右侧屈、旋转等动作。检查时嘱患者坐正，头直立（正常人两眉间、鼻 尖与胸骨连成一垂直线，头部如有姿势不正常，此线发生紊乱） ，下颌内收，固定住双肩部及躯 干，使之不参加颈椎的运动，然后再做各方向的运动。寰枕关节有病变时，前屈（点头）动作受限。寰枢关节功能最为重要，如发生病变，颈部的旋转功能及伸屈功能可丧失50%左右。屈伸动作主要发生在颈椎下段（颈 57）,左右侧屈发生于颈椎中段。随年龄增加，颈椎运动逐渐受限颈椎结核 颈部侧屈及旋转受限；颈椎间盘突出 颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸时尤为明显，压痛及叩击痛 阳性。颈椎骨折、脱位者，检查要格外小心。颈椎的活动范围：中立位：颈直立位，头向前，下颌内收作为0。前屈 35 45；后伸3545; 左右侧屈45; 旋转6080。五、特殊检查特殊检查对于颈部疾病的诊断和鉴别诊断有着重要意义，每一种试验都有其独特的意义。颈 部常用的特殊检查法有分离试验、挤压试验、屏气收腹试验、吞咽试验、吸气转头试验、臂丛 神经牵拉试验等。1挤压试验（椎间孔挤压试验）：患者取坐位，患者头部微向患侧弯屈，检查者立于患者后方， 双手手指互相嵌夹相扣，用手掌部按住患者顶部向下施加压力，两前臂掌侧夹于患者头两侧保 护，不使头颈歪斜，以免挤压时造成意外损伤。当向下挤压时，如患肢发生放射性疼痛即为阳 性。原理：侧屈时使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出时使椎间孔变小，神经根受 挤压，症状更加明显。对诊断神经根型颈椎病具有特殊意义。注意：检查时患者头部微向患侧弯而加压。类似的试验有：头部叩击试验：又称铁砧”试验。病人端坐，检查者以一手掌面平置于病人头部，掌心接触 头顶。另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或向上肢串痛、酸麻， 则该试验为阳性。2、臂丛神经牵拉试验：又称Eaten试验。患者坐位，头微屈。医者立于患者被检查侧，一手置于该侧头部，推头部向对侧，同时另一手握住该侧腕部作相对牵引，此时牵拉臂丛神经，若患 肢出现放射痛、麻木者，为阳性。多见于颈椎病患者。此试验的机理是使神经根受到牵拉，从而使患侧上肢出现或加重放射性窜痛。如在牵拉的同时 迫使患肢作内旋动作，称为 Eaten加强试验。类似的试验有：直臂抬高试验：病人取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在病人背后，一手扶住患侧肩部， 另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳 性，可根据放射疼痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。它类似于下肢的直 腿抬咼试验。3 分离试验：作颈椎分离试验时，医者一手托住患者颏下，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵 引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。分离试验可以拉开狭窄的椎间孔，减 少颈椎小关节周围囊的压力，缓解肌肉痉挛，减少神经根的挤压和刺激，故出现疼痛或放射痛 减轻一一神经根型颈椎病。4.屏气收腹试验：检查时让患者屏住呼吸， 收缩腹部肌肉以增加腹压， 此时患者颈部出现疼痛, 即为阳性。本试验机理是增加椎管内压力，若 颈椎管内有占位性病变，由于压力增加，颈神经 根刺激加重，颈部即产生疼痛。5 吞咽试验：检查时患者坐位，嘱患者作吞咽动作，若出现吞咽困难或疼痛，为阳性。常见于 颈椎前血肿、咽后壁脓肿、颈椎骨折移位、颈椎脱位、颈椎肿瘤等。6. 转身看物试验：让患者观看自己肩部或身旁某物，若患者不能或不敢贸然转头，或转动全 身观看，提示颈椎结核、颈椎强直、落枕”等。7. 头前屈旋转试验： 先将患者头部前屈，继而向左右旋转，如颈椎出现疼痛即为阳性，提示有 颈椎骨关节病。&挺胸试验：患者立正站立，挺胸，两臂后伸，此时若桡动脉脉搏减弱或消失，臂和手部有麻 木或疼痛，即为阳性。用于检查有无肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛神经在第一肋骨和锁骨间隙受压迫。9压肩试验：检查者用力压迫患侧肩部，若引起或加剧该侧上肢的疼痛或麻木感，则表示臂丛 神经受压。主要用于检查肋锁综合征。颈部特殊检查归纳：椎间孔挤压试验（头部叩击试验）、臂丛神经牵拉试验（直臂抬高试验）、分离试验、屏气收腹试验、吞咽试验、转身看物试验、头前屈旋转试验、挺胸试验、压肩试验肩部检查肩部是上肢运动的基础，它是由肩胛骨、锁骨和肱骨共同组成，被韧带、关节和肌肉相互连 接，而形成三个关节一连接，即肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁连接。在正常肩部 运动中，它们的运动彼此协调并有规律性，如果其中一个关节或连接发生运动障碍，就会影响 肩部正常的运动功能。肩部四个关节示意图、望诊体位：病人端坐，双手平放在两膝盖上。要求：病人须显露上半身。检查者从前、后、侧方仔细观察，并与对侧相同部位对比。内容：两侧三角肌的发育及锁骨上下窝的深浅是否对称，两个肩胛骨的高低是否一致，肩胛 骨内缘与脊柱距离是否相等，冈上、下肌有无萎缩等。（一）肩部的畸形1、方肩：肩部丧失正常浑圆的外形，呈扁平方形一一肱骨头脱位、或腋 N麻痹（三角肌萎缩）；2、垂肩：患侧肩低于健侧一一肩关节脱位、肱 骨外科颈骨折、锁骨骨折、腋神经麻痹等；3、平肩：肩部平坦一一斜方肌瘫痪；4、翼状肩胛：病人向前平举上肢时肩胛骨部翘起离开胸壁，状如鸟翼一一前锯肌瘫痪、进行性肌萎缩；5、先天性高肩胛症：又称司普兰（Sprengel）畸形，先天性畸形，患侧肩胛骨短小上移，肩胛骨内上角可高达枕骨结节水平。（二）肿胀 常见于肩关节急性化脓性关节炎，肩关节内有大量的积液或积脓，周围软组织发生急性炎性 浸润，在肩关节前内方、后方可有显著肿胀及触痛。若肩关节出现进行性肿胀伴有疼痛，应警 惕恶性肿瘤所致，以 肉瘤 居多。（三）肌肉萎缩是肩部疾病或损伤最常见的症状之一。常发生部位 ：三角肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌、斜方肌、背阔肌等。临床常见情况 ：冻结肩、肩关节结核、腋神经损伤 三角肌麻痹；创伤后 废用性萎缩等。二、触 诊（一）压痛点 压痛点位置不同，对鉴别诊断有意义1、肱骨结节间沟 肱二头肌腱鞘炎；2、喙突 肩关节周围炎的病人；3、肩峰下 肩峰下滑囊炎（肩峰下稍内侧） ；4、肩胛上角 颈椎病及项背痛，与劳损有关。（二）局部触诊1、锁骨：检查者位于患者之后，双手拇、示指捏住锁骨，由内向外，触摸其外形、压痛点， 了解异常活动。临床意义：若锁骨内侧端隆起、触痛，有琴键样弹跳感 胸锁关节脱位；若锁骨外侧端隆起、 肩峰下陷， 检查者按压锁骨外侧端， 用一只手托起上臂时， 畸形消失 肩锁关节脱位；锁骨骨折可有压痛点及骨擦音。 2、肱骨头：若肩关节脱位，可触之肩盂空虚，而腋下、喙突下或锁骨下可触及脱位的肱骨头。三、叩 诊将肘关节屈曲 90 ，由肘下沿肱骨纵轴向上叩击，有关节或肱骨本身病变时，患者感到该部 疼痛。四、听 诊主要检查肩关节有无摩擦音或弹响声， 肩部疼痛而运动受限不明显的病人常需进行听诊检查。 检查方法：以右肩为例，检查者站于患者的背后，将左手掌置于肩部，右手掌握住肘关节， 向前后推动肩关节， 在肩部屈伸及不同程度的旋转活动中， 如有响声或摩擦感即可听到或感到。 临床意义：1肩峰下摩擦样响声：常见于肩峰下滑囊炎；2弹响声： （ 1）响声位于肩肱关节，关节运动到一定角度时出现响声。常见原因如下： 三角肌或肱二头肌短头的部分纤维增厚，与肱骨结节发生摩擦； 陈旧性肩袖损伤，主要是冈上肌腱在上臂外展运动中，当损伤的部位滑过肩峰时，可以产生 响声和疼痛； 肱二头肌长头肌腱移位，在滑出结节间沟时，可以闻及弹响声，且局部有锐痛；（2）弹响肩胛骨：弹响位于肩胸关节，从轻细之音到不同程度的粗响。常见原因： 肩胛骨与胸廓之间接触关系不正常。 肩胸间肌肉的损害。 肩胛下滑囊病变。 肩胛骨本身的病变，如：肩胛骨上角向前钩曲、肩胛骨体前面有骨软骨瘤。五、运动功能检查肩关节的运动往往是肩肱、肩胸、肩锁、胸锁关节的联合运动，任何一个关节病变都能引起 肩部运动障碍，因此，肩部的运动功能检查必须仔细鉴别这四个关节的运动。检查方法：令患者背向站立，检查者一手固定肩胛下角，另一手抬起患肢上臂，直到肩胛骨开始向外移动时为止，在肩胛骨开始移动前的最大外展角度为肩肱关节的外展度数（正常为90）。若上臂继续上举则为肩胛骨与胸壁之间的滑动（即肩胸关节的活动）。肩胸关节无软骨、韧带、关节囊之类的一般关节的构造，肩胸关节活动障碍多为肌肉、筋膜、滑囊的病变，故它的病变 比肩肱关节少。肩锁关节的检查法是让患者做耸肩动作，此时胸锁关节也同时活动，如有活动障碍，再结合疼 痛部位，就能确定病变在肩锁关节或胸锁关节。1肩关节中立位：上臂下垂，肘关节屈曲90 ，手向前方。2、正常肩关节运动包括外展、臂上举（外展上举、前屈上举）、内收、前屈、后伸、内旋、外旋等7个动作。卜展90;-臂上举90（上肢与头颈成一平行线）；-内收2040 （肘部接近躯干腹侧正中）;前屈 90 ;后伸45 ;外旋30（手指能触到枕部及对侧的耳朵）3、被动运动：主动运动不能或受限的病人，必须分别测定肩肱关节与肩胸关节的被动运动。运 动受限可有不同的方向及程度，表示不同的临床意义。如肩周炎各个方向运动均受限，外展、 旋转运动受限明显；冈上肌腱损伤，当肩外展60120时，损伤处与肩峰相摩擦，弓I起疼痛，称为疼痛弧。新鲜骨折、脱位、肩袖损伤，患者只能进行极少的主动外展运动。-内旋 80;六、特殊检查1杜加斯(Dugas)征：又称搭肩试验。让病人屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扪对侧肩 部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性，说明有肩关节脱位。Dugas征阳性可有三种情况：当手搭对侧肩部时，肘关节不能靠近胸壁；当肘关节靠近胸壁时，手不能搭在对侧 肩部；手搭肩和肘靠胸均