脑胶质瘤术后继发性癫痫护理查房-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN脑胶质瘤术后继发性癫痫护理查房病史：中年女性，2年余前，MRI提示颅内占位性病变。于1年余前于院外行 伽马刀治疗，并口服替莫唑胺化疗。 6 月余前，无明显诱因出现意识丧失。就 诊于我院神经内科，行颅内 MRI 提示右侧额叶近大脑镰旁肿瘤性病变，病灶与 邻近大脑镰分界不清，肿瘤较前明显增大，周围占位效应较前明显，提示颅内 病变较前加重。于院外行颅脑手术治疗（具体不详），术后行伽马刀治疗（具 体不详），并定期行替莫唑胺化疗约6周期，病情较稳定。 3 月前，出现左侧 肢体肌力下降，伴癫痫发作。 20余天前，出现左侧肢体肌力完全丧失。 1周 前，再次出现肢体抽搐，较前加重，持续约数分钟后缓解。既往有高血压史 4 年余，具体治疗不详。 6 天前左侧面部摔伤。现对答基本切题，反应迟钝，语 言欠清晰。自理能力评分 30 分重度依赖，坠床/跌倒评分 7 分，疼痛评分 0 分， DT 评分 2 分。目前诊断： 1.脑胶质母瘤术后伽马刀治疗后 2.继发性癫痫 3. 高血压病。诊疗计划：肿瘤科护理常规，二级护理，留陪伴，卧床休息，防坠 床及癫痫发作，监测控制血压。予丙戊酸钠缓释片预防癫痫发作，同时给予甘 露醇脱水降颅压，营养神经及对症等治疗。今日查体：体温 脉搏 78 呼吸 19 血压 141/85 肌力 0肌力如何分级：根据肌力的情况，一般将肌力分为六级0 级 完全瘫痪，不能做任何自由活动1 级 可见肌肉轻微收缩2 级 肢体可在床上平行移动3 级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面4 级 肢体能对抗外界阻力的运动5 级 肌力正常，运动自如相关知识：脑胶质瘤概述：脑胶质瘤是由于大脑和脊髓胶质细胞癌变所产生的、最常见的原发 性颅脑肿瘤。分类：按肿瘤细胞的形态学划分星型细胞瘤一星形细胞少枝细胞瘤一少枝细胞混合胶质瘤，例如少枝-星形细胞瘤，包含了混杂类型的胶质细胞室管膜瘤一室管膜细胞按肿瘤细胞的恶性程度划分低级别胶质瘤（WHO 1-2级）高级别胶质瘤（WHO 3-4级）按肿瘤所处的位置划分幕上胶质瘤幕下胶质瘤桥脑胶质瘤临床表现：胶质瘤的临床症状可分两方面，一是颅内压增高症状，如头 痛、呕吐、视力减退、复视、精神症状等；另一是肿瘤压迫、浸润、破坏脑组 织所产生的局灶症状，早期可表现为刺激症状如局限性癫痫，后期表现为神经 功能缺失症状如瘫痪。治疗：手术、放疗、化疗、生物治疗并发症：高热，意识障碍，尿崩症，电解质紊乱，癫痫，消化道出血癫痫：是一组反复发作的由于大脑神经元突然异常放电所引起的短暂的大 脑功能失调的慢性疾病。根据异常放电神经元的部位不同，临床上表现短暂的 运动，感觉，意识，自主神经障碍。病因：1.原发性（特发性癫痫）：与遗传因素有关，多数患者在儿童或青 少年期首次发病。2. 继发性（症状性癫痫）：由脑部器质性病变如颅脑外伤，感染，颅内肿 瘤，脑血管病和代谢疾病如尿毒症引起。临床表现：（一）部分性发作：又称局灶性发作，根据发作过程是否有意 识障碍分为单纯部分性发作和复杂部分性发作。1. 单纯部分性发作 持续时间短，一般不超过1分钟，起始于结束均较突 然。又分为四种亚型：部分运动性发作:为局部肢体的抽搐，大多见于一侧口 角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端。部分感 觉性发作：常变现肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾；特 殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑蒙等）、听觉性、嗅觉性、味觉性盒眩 晕性发作等。自主神经性发作：如多汗、呕吐、苍白、潮红等，很少是癫痫 发作的唯一表现。精神性发作：表现为记忆扭曲、情感异常、幻觉或错觉等，可单独发作，但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直-阵挛发 作。2. 复杂部分性发作：主要特征有意识障碍，有错觉、幻觉等精神症状以及 自动症等运动障碍，故又称为精神运动性发作。由于大多数为颞叶病变引起， 故又称颞叶癫痫。病人可有吸吮、咀嚼、舔唇、摸索等动作的重复；有错觉、 幻觉等，有挪动桌椅、游走、奔跑、乘车、上船、自言自语、叫喊、唱歌等似 有目的的行为。3. 部分性发作继发泛化单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或 复杂部分性发作均可泛化为全面性强直-阵挛发作。（二）全面性发作：1. 全面性强直-阵挛发作：简称大发作，是常见的发作类型，主要表现全身 肌肉强直可阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍。大多数病人发作前无先 兆。发作分三期：强直期：突然意识丧失，常伴一声大叫而摔倒，全身骨骼 肌强制性收缩，颈部及躯干先屈曲后反张。上肢上举后旋转为内收前旋，下肢 自屈曲转为伸直及足内翻。呼吸肌强直收缩导致呼吸暂停，面色由苍白或充血 转为青紫，眼球上翻，持续1020秒后进入阵挛期。阵挛期：全身肌肉由持 续的收缩转变为一张一弛的交替抽动，阵挛频率逐渐延长，本期持续约1分 钟，最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止，所有肌肉松弛。上述两期可发生舌咬 伤，并伴心率加快、血压增高、瞳孔散大和对光反射消失等自主神经改变，巴 滨氏征可为阳性。痉挛后期：阵挛期后可出现短暂的强直痉挛，以面部和咬 肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛，可发生大小便失 禁。呼吸首先恢复，心率、血压和瞳孔也随之恢复正常，意识逐渐苏醒。发作 开始至意识恢复约510分钟。一些病人可进入昏睡，持续数小时或更长。醒后 觉头痛、疲乏，对发作经过全无记忆。若癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分 钟以上不自行停止称癫痫持续状态或称癫痫状态。癫痫状态是内科常见的急 症，常伴有高热、脱水、酸中毒，如不及时终止发作，可因呼吸、循环、脑功 能衰竭而死亡。2. 强直性发作见于弥漫性脑损害儿童，睡眠中发作较多，全身或部分肌肉 强烈持续的强直性收缩。使头、眼和肢体固定在某一位置，躯干呈角弓反张， 伴短暂意识丧失，面部青紫、呼吸暂停和瞳孔散大等，如发作时处于站立位可 摔倒。3. 阵挛性发作几乎都发生于婴幼儿，重复阵挛性抽动伴意识丧失。4. 肌阵挛发作 特征是突发短促的震颤样肌收缩，全身闪电样抖动，也可只 表现面部、某一肢体或个别肌群颤动。5. 失神发作分典型失神和非典型失神发作，典型失神发作也称小发作，儿 童期起病，青春期前停止发作。特征是突发短暂的（510秒）意识丧失和正在 进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，状如“愣神”，两眼瞪视不动， 手中持物可坠落，一般不会跌倒，事后立即清醒，继续原有活动，对发作无记 忆。6. 失张力性发作是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导 致垂颈（点头）、张口、肢体下垂或跌倒。治疗：癫痫治疗仍以药物治疗为主。药物治疗一般原则：1. 确定是否用药：偶然发病或首次发作病人在查清病因前不宜用药。2. 正确选择用药：根据癫痫发作类型、病人对药物治疗的反应及病人的年 龄、全身状况、耐受性等合理选择药物。3. 尽量单药治疗：大部分病人可用单药治疗取得疗效。单药应自小剂量开 始，缓慢增量至能最大程度地控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂 量。一种药物增加到最大且已达有效血药浓度，而仍不能控制发作者，再加用 第二种药物。4. 坚持长期规律治疗：癫痫治疗是一个长期过程，部分病人需终生服药， 千万不能自行停药。停药应根据病情，通常在12年逐渐减量，如减量后有复 发趋势或EEG有明显恶化，应再恢复原剂量。间断、不规则用药，不利于癫痫 控制，且易发生癫痫持续状态。针对癫痫持续状态的治疗关键是迅速控制发作，然后对症处理，否则可危 及生命。护理诊断：1.有受伤的危险与癫痫发作时意识突然丧失、全身抽搐发作有 关。2. 有窒息的危险与癫痫发作时喉头痉挛、意识丧失、气道分泌物增 多误入气管有关。3. 潜在并发症：癫痫持续状态。护理措施：（一）一般护理保持环境安静，避免过度疲劳、便秘、睡眠不足、情感冲动及强光刺激 等；适当参加体力和脑力活动，劳逸结合，做力所能及的工作，间歇期可下床 活动，出现先兆即刻卧床休息；给予清淡饮食，避免过饱，戒烟、酒。（二）发作时护理当病人正处在意识丧失和全身抽搐时，首先应采取保护性措施，防止发生 意外，而不是先给药。1. 防止外伤 防止跌倒和摔伤，迅速使病人就地躺下，用厚纱布包裹的压舌 板或筷子、纱布、手绢等置于上、下臼齿间以防咬伤舌头及颊部；癫痫发作时 切勿用力按压抽搐的肢体，以免造成骨折及脱臼；抽搐停止前，护理人员应守 护在床边观察，并保护病人。2. 防止窒息 病人应取头低侧卧位，下颌稍向前，解开衣领和腰带，使唾液 和呼吸道分泌物由口角流出，防止被吸入肺内而窒息，并及时吸出痰液。必要 时托起下颌，将舌用舌钳拉出，以防舌后坠引起呼吸阻塞。不可强行喂食、喂 水，以免误入气管窒息或致肺炎。（三）用药护理根据癫痫发作的类型遵医嘱用药，切不可突然停药、间断、不规则服药， 注意观察用药疗效和副作用。服药前应作血、尿常规和肝、肾功能检查，定期 复查以备对照，并定期测量血中药物浓度，以防药物的毒副作用。（四）癫痫持续状态护理严密观察病情变化，一旦发生连续不断的抽搐时，注意可能演变成癫痫持 续状态，应立即采取相应的抢救措施：立即按医嘱地西泮1020mg缓慢静脉 推注，速度每分钟不超过2mg，用药中密切观察呼吸、心律、血压的变化，如 出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降，宜暂停注射。保持病室环境安静，避 免外界各种刺激，应设专人守护，床周加设护栏以保护病人免受外伤。严密 观察病情变化，做好生命体征、意识、瞳孔等方面的监测，及时发现并处理高 热、周围循环衰竭、脑水肿等严重并发症。连续抽搐者应控制入液量，按医 嘱快速静滴脱水剂，并给氧气吸入，以防缺氧所致脑水肿。保持呼吸道通畅 和口腔清洁，防止继发感染。（五）心理护理癫痫病人常因反复发作、长期服药而精神负担加重，护理人员应了解病人 的心理状态，鼓励病人正确认识疾病，克服自卑心理，努力消除诱发因素，以 乐观心态接受治疗。鼓励家属、亲友向病人表达不嫌弃和关爱的情感，解除病 人的精神负担，增强其自信心。（六）健康指导1. 避免诱发因素向病人及家属介绍本病基本知识及发作时家庭紧急护理方 法。避免过度疲劳、睡眠不足、便秘、感情冲动等诱发因素，反射性癫痫还应 避免突然的声光刺激、惊吓、外耳道刺激等。2. 饮食指导保持良好的饮食习惯，食物以清淡且营养丰富为宜，不宜辛、 辣、咸、过饱，戒烟酒。3. 适当活动鼓励病人参加有益的社交活动，适当参与体力和脑力活动，做 力所能及的工作，注意劳逸结合。4. 注意安全避免单独行动，限制具体危险性的工作和活动，如攀高、游 泳、驾驶车辆、带电作业等；随身携带简要病情诊疗卡，注明姓名、地址、病 史、联系电话等，以备发作时得到及时有效的处理。5. 用药指导应向病人及家属说明遵守用药原则的重要性，不可随意增减药 物剂量，不能随意停药或换药，要坚持长期、正规、按时服药，注意药物不良 反应，一旦发现立即就医。