逆行带锁髓内钉治疗股骨远端骨折【摘要】目的探讨股骨逆行交锁钉（GSH钉）治疗股骨远端骨折临床效 果。方法 对21例股骨远端骨折行逆行交锁髓内钉固定治疗，术后追踪随访，对 其效果进行分析。结果随访1425个月，平均术后6周已有明显骨痂形成，平 均愈合时间12周（824周）。无畸形愈合和感染情况发生，膝关节功能恢复良好。 结论本方法具创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，膝关节功能恢复好等优点， 是治疗股骨远段骨折的有效治疗手段。【关键词】逆行带锁髓内钉；股骨远段骨折随着交通和工伤事故的增加，高能量损伤日趋增多，股骨远端骨折是高能量 暴力所造成的较严重损伤。由于其特殊的解剖位置及解剖特点（皮质薄、骨质疏 松和髓腔宽），多数合并下端粉碎，选择内固定困难，是创伤骨科中最难治疗的骨折 之一。髓内钉技术被称之为生物性内固定技术。由于髓内钉固定较为符合人体生 理特点，固定牢固确实，近年来应用广泛。我院自2004年8月至2008年2月在 髌下小切口，闭合复位或大腿内侧小切口复位使用国产逆行交锁髓内钉固定，治 疗股骨远段骨折21例，随访1425个月取得较好的临床效果，现总结报告如下。1临床资料1. 1 一般资料本组21例，男17例，女4例；年龄1859岁，平均36. 4 岁。左侧12例，右侧9例。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤3例，压砸 伤5例。骨折类型按AO/ASIF分型:A1型4例,A2型3例,A3型5例,C1型 2例,C2型6例,C3型1例。合并肋骨骨折3例，上肢骨折2例，下肢其他部 位骨折5例,合并颅脑损伤3例,合并内侧副韧带损伤1例，同侧髌骨骨折1例。 术前X片或DR片示：股骨髁上、髁间粉碎性骨折。术前常规牵引或石膏托固 定。入院时间最长142小时，最短18小时内手术。1. 2手术方法 根据术前股骨X线片，选择好长度和大小合适的髓内钉。 术时选择硬膜外麻醉，仰卧位，屈膝3045； A型骨折：取髌下长约4. 0 cm 小纵切口，纵形劈开髌韧带，显露股骨髁间窝，放入纱布，在C臂X线机透视 下进行股骨远端骨折复位。（如复位困难，选择小切口显露骨折端，直视下纠正 骨折端旋转、短缩移位.）用手指触膜到股骨髁间窝的最高点再向内侧偏移0. 5 1. 0 cm处为进针点或后交叉韧带止点前上方0. 5 cm处为进钉点。用电钻钻 入1枚导针，经透视证实在髓腔内后维持骨折复位，用空心钻扩孔，更换钝头导 针。由小到大选择扩髓器逆行扩髓，选择比扩髓最大型号扩髓器小1 mm的主钉， 将合适髓内钉与导向器相连接。用手推压将髓内钉沿导针向前推进,越过骨折线， 进入股骨干，将髓内钉末端沉入软骨面下25 mm，拔出导针。依靠瞄准器，先 锁骨折远端的两枚锁钉，再锁骨折近端两枚锁钉，去除瞄准器，装上钉帽，检查 膝关节的活动范围及骨折端稳定性。去除纱布，清理碎骨屑，以无菌生理盐水冲 洗关节腔，并放置负压引流。术毕逐层缝合关节囊、髌韧带、皮下和皮肤。对于 C型骨折，行髌骨内侧入路，直视下复位髁间骨折，持骨器临时固定，将髁间骨 折变为髁上骨折，然后在髁间窝钻孔、开髓、打入GSH钉。在定位器引导下首 先安装远端锁钉，牵引患肢以恢复肢体的长度和克服旋转畸形，再安装近端锁钉。 最后用12枚全螺纹松质骨螺丝钉固定髁间骨折片。如骨折粉碎、骨缺损者常 规行自体髂骨植骨。1. 3术后处理术后常规应用抗生素治疗57 d。术后患肢下垫气枕或垫枕 使膝关节适当屈曲10。15。，指导患者进行有效的股四头肌等长收缩及踝关节背 伸跖屈活动，23次/天，每次10 min，1周后逐渐增大运动量。于术后48 h内 去除引流。术后37 d开始用CPM机进行持续被动的下肢关节训练,一般从0。 10开始，每天训练2次，每次1 h。可以逐渐增加训练幅度，每日递增5。10。， 循序渐进，直至90。以后可以停止训练，进行主动功能训练。下肢功能康复器一 般使用2周左右；术后23周进行主动功能训练：可在护理人员的协助下，扶 双腋拐患肢不持重下地练习步行。负重时间应根据骨折类型及固定的稳定性、患 者的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定。最好不要因功能锻炼而影响骨 折愈合，因为术后前三个月是骨折愈合的关键时期。下肢骨折的总的康复原则是 早活动，晚负重，因此应坚持术后每月复查X片，根据骨折愈合情况，对骨折部 位进行适当保护的前提下进行膝关节康复训练，不可进行暴力锻炼。过早过度的 功能锻炼和负重行走是GSH钉固定失败的主要原因之一2。2结果2. 1本组21例患者术后伤口全部一期愈合，手术时间90170 min，平均 125 min，术中出血150300 ml。对所有患者术后X线片观察均恢复股骨髁关节 面及股骨轴向力线。随访1425个月，平均17. 8个月。平均术后6周已有明 显骨痂形成，骨折均愈合，愈合时间1124周，平均17周。2. 2膝关节术后功能评价：疗效按Shelbourne3评定标准。优：膝可伸直, 屈曲120。，无畸形，无痛，无肢体缩短。良：膝可伸直，屈曲91120。，膝 外翻V5，微痛，无需药物缓解，肢体缩短V1 cm。可：膝伸直丧失10，屈曲 6090。，膝外翻5。10。，微痛，偶需药物缓解，肢体缩短12 cm。差：运动 距（RoM）V60。，内翻或外翻畸形10。，需常规服用药物镇痛。本组病例优14 例，良4例，可3例，优良率为85. 7%。3讨论3.1逆行股骨髓内钉的优势与应用指征股骨远端骨折发生率占所有股骨骨 折4%。非手术治疗难以达到解剖复位及早期功能锻炼，疗效较差。治疗观点趋 向开放复位内固定，目前国内应用的较先进的治疗方法主要有髓外固定（以股骨 髁支持钢板、动力髁钢板及解剖钢板为代表）和髓内固定（以股骨髁上逆行交锁髓 内钉为代表）两类。以髓内钉为基础的中心型固定方法较符合股骨的生物力学特 点，且不破坏骨折端附近的血运，被称为,生物性”内固定技术。髓外固定存在切 口长、创伤大、剥离骨膜干扰骨折愈合等缺点。经股骨髁间导入的逆行股骨髓内 钉在某些情况下较其他固定方法具有明显优势，具有创伤小，显露好、复位准确 等优点。采用闭合复位技术，于髌韧带正中进钉，未切开骨折处软组织和骨膜， 不影响断端周围的血液供应，减少了股四头肌的粘连因素，更有利于骨折的愈合 及膝关节功能的恢复。对于粉碎性骨折，在骨折远近端闭合复位成功后，由于骨 折碎片附着的软组织及骨膜有使骨折碎片复位的倾向。在骨折折愈合过程中， Street等通过对骨折血肿的研究发现，血管内皮细胞生长因子在骨折血肿内的浓 度明显高于血清中的浓度，刺激并诱导新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周围 软组织向着骨折端血肿的方向生长。血管内皮细胞生长因子对促进血管生成及成 骨有双重作用4。对于不同类型的骨折，选择不同的手术方法。对于A型骨折， 采用在C臂X线机透视下闭合复位完成手术，操作简单，且不破坏骨折的血液 循环。但由于股骨远端髓腔较宽及肌肉的牵拉作用，对于部分长斜形的A型骨 折和C型骨折，闭合复位有时不能纠正骨折端旋转、短缩移位，选择切开复位 显露骨折端，直视下纠正骨折端旋转、短缩移位。同时术中注意先锁远端髁部锁 钉及牵引矫正骨折端的短缩移位，并在持续牵引状态下锁近端锁钉，以保持肢体 长度和防止旋转移位，避免主钉凸进膝关节。C型骨折波及关节面，由于股骨髁 解剖上的薄弱点在髁间窝，三角形髌骨如同楔子指向它，易将两髁劈开。而髓内 钉的锁钉没有拉力作用，故在用髓内钉治疗C型骨折时，需用其他固定物固定髁 间骨折，我们一般选用12枚全螺纹松质骨螺钉，而不用半螺纹松质骨螺钉， 以避免在髁间加压后使两髁间距缩短而与胫股关节面、髌股关节面不对称，从而 导致继发创伤性关节炎，影响膝关节功能。对于B型骨折，笔者不主张使用GSH 钉固定，因为髓内钉固定将增加骨折的创伤和手术的复杂性，C3型骨折关节面 损伤严重，也非髓内钉的良好适应症.3. 2对膝关节功能的影响对于经关节插入法能否引起术后膝关节功能障碍 还存在争议。Hutchinson等经10年随访认为经膝关节逆行交锁髓内钉固定术 不会增加膝关节损害的危险性。本组均采用术后37 d开始CPM功能锻炼，并 早期主动活动，减少了股四头肌萎缩无力和膝关节功能障碍的发生，未发现股四 头肌萎缩无力和膝关节疼痛。总之，逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，创伤小，内固定牢靠，骨折愈合 快，可早期行膝关节功能锻炼，避免膝关节僵硬及活动度差，是一种安全有效的 方法。参考文献1 Yang RS,Liu HC,Liu JK.Supracondylar fractures of the femur.J Trauma, 1990,30(3):315.2 张先龙，眭述平，章伟，等逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及 延迟愈合.中华骨科杂志，2000，20： 652-655.3 Shelbourne KO,Brueckman F.Rush-pin fixation of the supracondylar a nd intecondylar fractures of the femur.J Bone Joint Surg(Am),1982,64(1):161.4 Street J,Winter D,Wang J H,et al.Ishuman fracture hematoma inherently angjofenic. Clin Orthop,2000,378(9):224.5 Hutchinson KB, DeCoster TA, Brown G,Crawford MK， Robinson B. Retrograde nailing of femur shaft fractures through the intercondylar notch for special indications: ten years experience.Surg Technol Int， 2000,9:259-265.