责任书编号工程名称施工单位验收位置阶段验收检查评分情况总计得分（满分分值100 分）施工安全管理（满分分值10分）文明施 工（满 分分值 20分）现场作业时间是否有违章作业（现场安全辅助实施高空作业时安全措施现场特种作业规范物料及现场清理（满分分值10分）作业手续是否齐全施工企业自我评定等级：施工单位：验收人：监理单位意见：监理单位：验收人：安监员评语：安监员签名：年月日注：1、本评定单无验收人签字，无加盖印章作无效处理。2 、本评定单一式四份，区安监站、施工企业、监理单位、项目部各一份。