心律植入装置感染诊疗进展 50 多年来，心律植入装置（Cardiovascular Impla nt able Elec tronic Device, CIED）包括永久心脏起搏器（起搏器）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再 同步化治疗（CRT，包括CRT-P/D）等不仅提高了患者的生活质量，还挽救了更 多患者的生命。然而，随着植入数量的激增，CIED感染问题日渐明显，特别是 感染后不恰当的处理给患者带来的危害同样不容忽视。一、心律植入装置感染发生率全球心律植入装置植入数量在不断的增长，一项涉及全球61个国家的调查研 究显示，2009年永久起搏器植入数量为1,002,664台，同期植入式心脏复律除 颤器（Impla nt able Cardiover ter Cardiover ter defibrilla to rDefibrilla tor, ICD）植入数量为328, 027台。另有研究表明，在美国每年CIED植入数量超过 40万台，大于300万人已经植入CIED。如此巨大的植入数量，在挽救患者生命的 同时也带来了植入不可避免的感染问题。国际研究发现，早年起搏器感染率为0.1319.9%,大多数感染局限于囊袋, 感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10%左右。但最近几年，由于CIED植入 率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势。美国19962003年调查显示，CIED感染的住院率增加了3.1倍（起搏器为2.8 倍，ICD为6.0倍），住院死亡风险增加了2倍多，CIED感染的增加超过新装置植 入的增长。20042006年美国NHDS显示，3年期间美国CIED的年感染率（台） 分别为4.1%（8273）、4.8%（ 10004）和5.8%（12979），与2004年相比，2006 年CIED感染增加了57%。荷兰一项单中心研究中5，20002006年期间，3410 例CIED植入患者，75例（起搏器36例，ICD 28例, CRT 11例）发生感染，感染 率2.2%。丹麦起搏器注册研究中，19822007年所有新植入和更换患者46299 例，新植入和更换感染率分别为1.80/1000起搏器年、5.32/1000起搏器年，更 换感染率高于新植入。在我国人工心脏起搏技术开展有40余年历史。19972005年起搏器并发症（包括感染、电极移位和导线折断）发生率为1.41.9%, 1997年感染率为0.9%，年植入量超过50台的24家医院并发症（感染、电极移位和导线断裂）发 生率为1.0%，而植入量少于50台的医院并发症发生率为1.8%。我国已报道的 起搏器相关感染并发症发生率较低，是与缺乏全面的CIED感染并发症调查统计 有关；我们应当注意到，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分 散在全国和多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访）。目 前，心律植入装置感染发生率不断的增加，其处理及预防的措施也已经成为临床 医师不得不面对的重要问题，因此，及时的诊断，正确的处理心律植入装的感染 极其重要。二心律植入装置感染诊断、治疗进展（一）心律植入装置感染危险因素研究进展过去认为，感染率的升高主要与高植入数量，患者高龄及伴发多种疾 病相关，以往称之为感染发生的三大基础因素。但是实际上感染的危险因素远 远不止这些。1植入率明显增加上述感染发生率及国际、国内的数据表明，国内外心律植入装置的植入 总量在不断的增长，研究表明，1993年至2008年，美国植入总量增加96%，但 是同期感染率却增长了 210%，因此感染率的增加还有另外的原因。换而言之， 高植入率的同时，也存在高的装置更换率以及ICD、CRT等复杂装置植入比例的 增加。2患者高龄及伴发多种疾病随着社会老龄化的发展，心律植入装置患者年龄也受到了不同程度的影响。 研究表明，心律植入装置患者平均年龄大于65岁，而发达国家20%至30%患者年 龄甚至大于80岁。高龄的患者身体条件以及合并症方面必然要比年轻患者更差， 因此感染的发生率必然会随之升高。另外，高龄患者伴发多种疾病，一项单中心 的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病。另一项研 究表明，65岁以上植入装置的患者中，75%的患者同时伴有一种以上疾病。3更换比率升高目前已经明确，植入装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。 Johansen等研究表明，丹麦3.6万例患者的随访结果表明，起搏器更换后感染 的发生率为2.06%，而初次植入后感染的发生率仅为0.75%。4.植入医生的经验植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者，ICD 植入90天内感染的风险增高，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症 的发生率也明显升高。5.其它因素增加的感染围手术期的危险因素还包括未能预防性使用抗生素，植入2 根以上的电极导线，术后早期的再干预治疗，感染装置的再植入，植入复杂的装 置（如 CRT-D）。另外，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国 和多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访），缺乏电极导 线拔除专业医师，缺乏对CIED感染（包括血行感染）的认识及正确防范与处理规范以及缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。(二) 心律植入装置感染诊断及分型1. 囊袋感染囊袋感染的诊断貌似简单，但是存在不少的困难。装置植入1周表皮出现红 肿十分常见，切口缝合处的小脓肿也不少见，这些都属于局部组织的炎症反应， 并不代表真正的病理性感染。因此，术后感染与术后血肿、切口的红肿、缝线的 小脓肿的鉴别十分的重要。囊袋真正的病理感染包括：囊袋组织的蜂窝织炎、脓 肿及皮下组织变薄、破溃。另外，在囊袋感染明确诊断之前切忌贸然打开囊袋。 常见的囊袋病理性感染往往发生在植入后3个月。植入术后3个月内的感染应当 慎重对待，仔细鉴别，此时还应当关注患者全身的炎症反应等。以下的检查可以 帮助诊断。(1) 血培养2010年美国心脏学会发布的有关CIED感染及其处理的科学声明中建议：所 有疑诊CIED的患者，应在抗感染药物应用之前至少进行2次血培养a。对于血培 养阳性尤其为葡萄球菌属时，高度提示为CIED感染。除应用于诊断CIED感染外， 血培养还被作为CIED感染病情是否得到控制的监测指标，用来指导新的CIED 再置入时间。(2) 囊袋组织和电极头端组织培养Bongiorni等研究结果表明，囊袋组织与电极组织的培养结果基本一致, 对于大多数CIED感染患者可作出病原学诊断。此外，当血培养结果与上述两者 结果不一致时，考虑为污染所致。因此对囊袋组织和电极头端组织经行培养有助 于明确致病菌，进一步支持CIED感染的诊断。组织培养的内容包括：需氧菌、 厌氧菌的培养以及革兰氏染色。当组织标本的革兰氏染色为阴性时，建议进一步 行真菌、分歧杆菌培养。需要注意的是由于经皮穿刺法缺乏足够的诊断价值，并 在理论上有增加CIED感染的风险，应避免应用经皮穿刺囊袋的方法获取组织标 本。囊袋组织和电极头端组织的标本均应来自于装置移除术中。(3) 超声心动图经食道食管超声心动图(Transesophageal echocardiography, TEE)与经 胸超声心动图(t rans thoracic Trans thoracic echocardiography, TTE)因其操 作方法不同，决定了其对CIED感染的诊断价值亦不相同。因对电极赘生物、左 心感染性心内膜炎以及瓣周感染诊断的敏感性高于TTE，并且能够显示上腔静脉 近端内电极与周围组织的关系，TEE对于成人感染性心内膜炎具有较高的诊断价 值。另一方面，由于TTE在诊断心包积液、评估心室收缩功能障碍和心室收缩不 同步、估测肺循环压力等方面具有不可替代的作用，因此在CIED感染患者就诊、 随访时行TTE检查，有助于对患者的预后作出判断a。(4) PET/CT在感染诊断的应用为了提高感染的诊断的精确性，近年来，影像学技术PET/CT已经用于植 入装置感染的诊断。PET/CT应用正电子核素标记的葡萄糖作为显影剂，检查中 可以根据病灶对显影剂的摄取来推断其代谢情况。代谢活跃为肿瘤组织，无代谢 组织为坏死组织。近年来的研究发现12-14，感染的心肌组织以及囊袋感染部位， 组织细胞代谢明显活跃，与无感染的组织相比形成明显对比，因此该检查有助于 植入装置感染的诊断及鉴别诊断。研究表明，PET/CT能有效的鉴别植入装置感 染和术后正常的急性期反应，并且有助于囊袋深部感染与浅表感染的鉴别。上述囊袋感染的诊断可以简单的称之为“一阳三阴”，一阳是指囊袋感染局 限在囊地局部，三阴是指无全身感染证据，血培养阴性，超声心动图阴性（无赘 生物）。2. 血行感染血行感染是指囊袋感染已经发生血行播散，感染已经从囊袋局部扩散至 全身。因此，诊断可以简单的称之为“两阳一阴”，两项阳性是指血培养阳性， 存在菌血症引起的全省症状及全身感染相应的指标，但是超声心动图未发现瓣膜 及电极导线赘生物，超声心动图阴性。3感染性心内膜炎感染性心内膜炎是血行感染的严重结果，存在三项的阳性，存在菌血症 及全身感染症状，血培养阳性，超声心动图阳性（电极或者瓣膜赘生物）。上述三种感染类型的鉴别也十分的重要，对于随后的装置再植入有着重 要的指导作用EIM。三、心律植入装置感染处理装置进展随着起搏器植入数量的增加，导线故障和感染病例的也随之增加。越来越多 的起搏电极导线需要拔除。早期的导线拔除主要是通过直接牵引进行拔除，多数 导线植入时间较短的病例可能得以成功解决。但是拔除的成功率仍偏低，而且导 线拔除的并发症也较高。况且早期拔除的病例电极导线植入时间相对偏短，同一 病例电极导线植入数量少。但随着起搏技术的进展，每位患者植入导线的数量、 植入的部位、类型也已发生改变，如起搏器升级病例、ICD导线植入数量均迅猛 增加，冠状静脉左室导线也在增加。起搏导线的植入时间越来越长，许多患者的 起搏导线已达30-40年。因此，电极导线拔除的工具必须改进，以解决越来越复 杂的状况，并降低并发症的发生16。随着新的电极导线拔除工具的不断完善，拔除经验也在不断积累。如何更好 地选择工具已经成为摆在我们面前的事实。目前国际市场上主要有两家公司的产 品，分别是COOK公司的机械拔除装置和Spectranetics公司的以激光作为能源 的激光拔除装置。北京大学人民医院自2007年后不断引进和探索新器械的应用， 已完成1000根以上电极导线拔除，初步积累了一定的经验。使严重并发症的发生 率逐渐下降if。导线拔除的主要工具包括：锁定导丝(Locking style)、套叠式聚丙 烯鞘(mechanical shea ths),捕抓器(snares),电外科鞘(elec trosurgical shea ths),可旋转螺纹头端鞘(Evolu tion机械鞘)，激光鞘(laser shea ths), Byrd 股静脉工作站，针眼圈套器(Needles Eye Snare)。下面结合文献和我们自己 的经验简要介绍上述拔除工具的应用。(一)锁定导丝(Locking style)的应用锁定导丝是导线拔除装置的最重要的基础工具，也是经上腔途径拔除电极导 线的必备装置，只有通过锁定导丝把欲拔除的导线锁为一体后，电极导线才可能 整体用力拔除，或在导线外加用扩张鞘管进行拔除。通常情况下，除植入时间过 短的电极导线，原则上选择经上腔途径均应使用锁定导丝De Bie等址研究报告 采取不用扩张鞘而仅用锁定导丝拔除，其导线植入时间为4.24.7年，结果成功 率为达84.8%，严重并发症0.7%，轻微并发症4.7%。我们建议对植入时间小于 3年的患者