医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）内部资料注意保存医疗质量与安全管理持续改进记录本（科主任手册）科 室： 年 度： 制三峡大学仁和医院医务科“创三甲”办公室目 录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求12、三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标23、三级医院部分统计指标参考值74、科室人员基本情况85、科室管理小组名单106、科室医疗小组名单117、科室质量管理目标128、年度工作计划139、每月医疗质量与安全控制重点1410、第一季度工作主要内容1511、第二季度工作主要内容4112、第三季度工作主要内容6713、第四季度工作主要内容9314、全年工作总结11915、科室质量目标完成情况统计12016、诊疗组工作考核记录12117、“等级医院技术水平”项目记录12218、科研及新技术项目开展情况12319、各级人员考试、考核记录12420、论文(杂志及会议)登记12521、科室大事记12622、备用栏1272医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结三级综合医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1急性心肌梗塞ICD-10：I2-I22。2充血性心力衰竭ICD10：I50.0。3脑出血和脑梗塞ICD10：I60-I63。4创伤性颅脑损伤ICD10：S06。5消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有.0一.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2。6累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。7细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12一J18（不包括J17*）。8慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。9糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10结节性甲状腺肿ICD10：E04。11性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.0。12前列腺增生ICD10：N40。13肾功能衰竭ICDl0：N17-N19。14败血症（成人）ICD10：A40-A41。15高血压病（成人）ICD10：I10-I15。16急性胰腺炎ICD10：K85。17恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。18恶性肿瘤维持性化学治疗ICDl0：Z51.201、Z51.103。二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。4食管切除术ICD9-CM-3：42.4。5腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，36.07。8颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。10剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。11阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。12乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。13肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。16肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。18恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD0.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。三、麻醉。1麻醉总例数。2由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5麻醉非预期的相关事件例数。6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。四、住院患者安全类指标。1住院患者压疮发生率及严重程度。2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4产伤发生率。5因用药错误导致患者死亡发生率。6输血/输液反应发生率。7手术过程中异物遗留发生率。8医源性气胸发生率。9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。五、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。2到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。4到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。5住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。6住院期间血脂评价。7出院时继续使用、阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。1到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5患者住院天数与住院费用。6患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7抗菌药物（输注或注射）使用天数。8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意度评价结果。（四）脑梗死（ICD-10 I63）。1到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）3到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4到院后实施吞咽困难评价的时间。5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。6住院期间接受血管功能评价的时间。7预防深静脉血栓的时间。8康复评价与实施的时间。9出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。11住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。12患者住院天数与住院费用。13患者对服务满意程度评价结果。（五）髋关节置换术（ICD9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）。1术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4手术输血量。5术后康复治疗的时间。6手术后并发症发生的时间。7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8切口I/甲愈合。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）。1实施手术前的风险评估的时间与结果。2符合手术适应症与急症手术指征。3使用乳房内动脉比率。4预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。5术后活动性出血或血肿的再手术时间。6手术后发生并发症的时间。7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8切口I/甲愈合。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果。（七）围手术期预防感染。1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2