呼吸困难诊断评估与处理的专家共识呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床表现。国外文献报道，9%13%社区成人有轻至中度 的呼吸困难症状，40岁者中15%18%、70岁者中25%37%有呼吸困难症状。美国每 年因呼吸困难急诊就诊达300万400万人次。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡 的原因之一，在某些疾病中与5年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要 系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，故提高呼吸困难诊断与处理水 平十分重要。1999年和2012年美国胸科协会（ATS）发表了关于呼吸困难的专家共识。目前我国在呼吸困难诊断与处理方面的研究尚有不足，尤其对呼吸困难的定义、语言表述及 评估和诊断流程等方面尚无统一认识。因此，中国医师协会北京医师分会组织有关专家，参 照 ATS 相关文件及近年发表的有关呼吸困难的重要文献，经认真讨论撰写了本共识，希望 在呼吸困难的定义、描述、评估及处理等方面进一步统一认识，提高呼吸困难诊断与处理水 平。、呼吸困难的定义目前我国通用的教科书中对呼吸困难的定义为呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼 吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、 呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。2012年ATS呼吸困难共 识中的定义为呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验。ATS的定义是狭义呼吸困难的定义，仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患 者的一种主观感受。我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义，既包括了患者主观症状 感受，也包括了患者的客观体征表现。但我国呼吸困难的定义未指出患者主观感受与客观感 受间的关系，易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现。本共识认为，呼吸困难的界定是深入研究呼吸困难的基础。呼吸困难既可以是患者表述的一 种症状，又可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困难是一种患者的主观感受，但医生还 应关注呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难的定义，不仅应含有患者主观感受及体征 描述（如端坐呼吸，发绀等），还应包括对患者主观感受之外的附加客观表现的描述（如呼 吸费力等）。因此本共识将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼 吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、 鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精 神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。 对呼吸困难性质的分类有多种，按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；急性呼吸困难是 指病程3 周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。按病因可分为肺 源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难和神经精神性呼吸困难， 其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。二、呼吸困难的病理机制和常见病因呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉功能下降、 呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。目前认为，呼吸肌力减退在 呼吸困难的感受中并非必要因素，CO2反射化学感受器刺激增加可诱发呼吸困难，肺部的迷 走神经C纤维参与呼吸困难感受的产生过程。脑成像研究证实，呼吸困难的感受与大脑边 缘系统尤其与大脑岛区有关。呼吸困难具体的病理机制为：来自外周的化学/迷走神经C纤维感受器的传人信号经大脑边 缘系统和感觉运动皮质区的感觉中枢处理，呼吸肌肉的神经冲动增加。但这种神经冲动由于 呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加而变为通气异常感受信号。这种异常的通气感受信号由 肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传入大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。呼吸困难的某些性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性（work/effort）呼吸困难可能与 气流受限、呼吸肌力减退有关；胸部发紧感（tightness）可能与支气管收缩、气道感受器刺 激增加有关；空气渴求感/吸气不足感（air hunger/unsatisfled inspiration）可能与呼吸驱动增 加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处 环境有密切联系，同时也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的 综合作用结果。依据病理机制，呼吸困难的常见病因有：（1）通气机械功能障碍：1.腹部或胸部巨大肿块； 2.支气管哮喘、肺气肿、支气管炎；3.气管内肿瘤；4.肺间质纤维化；5.脊柱后凸及侧弯；6.淋巴管性肿瘤；7.肥胖；8.中枢及外周气流受限；9.胸膜肥厚；10.胸壁及膈肌扩展受限或膈 肌麻痹；11.肺扩张受限；12.胸壁烧伤后焦痂形成；13.气管或喉头水肿或狭窄。（2）呼吸泵功能减退：重度过度充气；神经肌肉疾病；肥胖；胸腔积液；气胸; 脊髓灰质炎。（3）呼吸驱动增加：心输出量减少；有效Hb减少，如中毒等；低氧血症；肾脏 疾病；肺内呼吸感受器兴奋增加。（4）无效通气：肺毛细血管毁损；肺大血管阻塞。5）心理异常因素：焦虑；躯 体化障碍；抑郁；诈病。三、呼吸困难性质的语言表述呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定。患者对呼吸困难的描述可能对呼吸困难的 病因诊断有一定的提示。但呼吸困难的具体表述患者间存在差异，常见的表述呼吸困难的英文用语有urge to breathe（急促呼吸感）unsatisfied inspiration （吸气不满意）、like breath hold （似呼吸抑制感） 、feeling of suffocation （室息感）、starved for air （空气不足感）、need for more air （空 气缺乏感）、hunger for air （空气渴求感） breath does not go in all the way （气息不顺畅 感）、breaths felt too small （气息量变小）、cannot get enoug hair （空气不够感）等。尚 缺少对中文描述呼吸困难常用语的研究。中文对呼吸困难表述的常用词语有胸闷、喘息、气短、气促、气急、憋气、气 不够用、胸部紧缩感、呼吸费力、呼吸压迫感、窒息感等。而患者对呼吸困难的语 言描述具有文化、地域及语种的差异。对呼吸困难症状的表述应有具体内容，以便于医生与患者沟通。如患者表示胸闷，在问诊中 应注意患者的具体内容是什么，是感觉吸气不足，还是气不够用等等。对呼吸困难的 具体描述可能对病因有更明确的提示作用。对呼吸困难性质的描述可能更利于对其病因的鉴别诊断，如劳力性（work/effort）、”胸部 发紧感（tightness）、空气渴求感/吸气不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）等症状 的描述，这也是呼吸困难鉴别诊断中应该深入研究的重要方面。并非所有的呼吸困难均与劳力性相关，患者讲述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最 常见于心功能不全、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病，常因限制患者 活动而表现得非常明显。有胸部发紧感的呼吸困难，常为支气管收缩时的感受。一些研究显示，胸部发紧感是早期哮喘的主要症状随着气道狭窄加重，患者常伴随劳力性 呼吸困难和空气渴求感/吸气不足感。胸部发紧感多与刺激气道感受器相关，即胸部发紧感 是来自肺部对刺激感觉传人，并非是一种与劳力相关的感受。空气渴求感/吸气不足感是- 种感觉空气不足（不够用），常常也有患者表述为空气饥饿感、吸气不满意或是一种令人不 适的急促呼吸感。这种呼吸困难表示患者肺通气与呼吸驱动不匹配，通过增加呼吸驱动而诱发出来。患者吸气 相不适感多于呼气相，但仅有很少数患者主动用此类语言来描述其呼吸困难，患者的这种呼 吸困难描述多由医生提示或问诊而获得，研究显示，具有空气渴求感/吸气不足感的呼吸困 难并无疾病特异性。四、呼吸困难的评估方法严重程度的评估是呼吸困难评估中的难点。不同疾病的呼吸困难评估方法也多有不同，目前 尚无通用的呼吸困难的评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严 重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾 病的严重程度常不一致，呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估。对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及 症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重， 迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困 难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方 法评估。临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼吸困难的重 要基础，有助于确定大部分心脏疾病、肺部疾病和神经肌肉疾病患者的呼吸困难病因。一般 而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减轻，并可提高活动耐力。对不明原 因的呼吸困难者，应行呼吸病学、心脏病学等专家多学科会诊，有助于发现潜在的呼吸困难 原因。对呼吸困难严重程度的评估常用一些测量工具，较常用的有：英国医学研究协会的呼吸困难 量表（mMRC）、Borg量表、可视Analog问卷（VAS）、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困 难评分、基线呼吸困难指数（BDI）、变化期呼吸困难指数（TDI）等。评估呼吸困难症状 的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（CRQ）、圣乔治呼 吸问卷（SGRQ）、肺功能状况评分PFSS）、计算机自适应BDI/TOI、计算机自适应CRQ目前虽有很多呼吸困难严重程度的评估方法，但各种方法所得结果间可比性差，导致对疗效 的比较与评价十分困难。对特定疾病的呼吸困难评估具有特定的临床意义，如目前对慢性阻 塞性肺疾病的呼吸困难评估推荐用mMRC评估，mMRC与慢性阻塞性肺疾病预后有明确相 关性。在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否 平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典 型的潜在致命性紧急症状。下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭 患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺 栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现 氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（30次/min）、心动过速、血压降低、高/ 中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（PEF）值占预计值百分比80%，出现三 凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼 吸困难患者，出现呼吸频率20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。五、呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病。呼吸困难的鉴别诊断需要医生综合判断能 力。应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血 栓栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重；发 作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等；这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。其次应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有