医疗质量管理工作流程图医疗质量管理委员会资料归档年度工作总结半年工作总结月例会通报情况反馈科室考评结果汇总临床科室满意度报告质量诊断质量工作质量门诊处方医技申请单门、急诊病历门诊质量医技质量控制标准死亡病历质量考评出院病历质量考评运行病历质量考评工作质量考评诊断质量考评治疗质量考评医疗制度落实情况考评医疗质量控制病历质量控制临床质量控制标准医务部制订质量控制计划病历质量考核工作流程图医务部资料归档质量信息通报科主任例会反馈监督落实反馈科室结果汇总单病种管理诊断符合率医疗制度情况出院记录完成情况检查报告质量病历书写质量首页填写质量终未病历质量检查检查及治疗合理性医疗制度落实情况病历书写质量病历完成及时性务种检查、报告单情况运行病历质量检查制订病历质量检查计划新技术项目开展工作流程图制订年度工作计划评价与鉴定及时反馈效果观察项目实施技术委员会评议通过项目申请科室评价自我评价医疗纠纷接待处理工作流程图患者投诉上诉服从不服从法院判决应诉相关证件交法院院长审查主管院长审查写出应诉书开展调查医院接到起诉书不同意调解同意调解调第三方协调纠纷解决不同意调解同意调解科室采取补救措施，把损失降到最低诊疗不存在缺陷向家属解释科室诊疗存在缺陷调查结果汇总结果报主管院长院领导讨论处理结果由医务部告知科主任、护士长经治医师院内医务部医务部记录、调查上诉法院卫生行政部门医疗大查房工作流程图科室提出大查房申请报主管院长，拟定查房日期（按医院规定的医疗查房时间和参加人员）反馈督查经治医生执行查房意见经治医生记录查房内容查看、解决有关问题科主任提出诊治难点经治医生汇报病历职能科室、科主任陪同院领导查房经治科室查房前准备医务部通知相关临床科室临床科室危重病人会诊工作流程图填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部医务部登记经治医师提出申请申请科室准备会诊相关资料院内会诊申请科室将会诊单送达被邀科室院外会诊科主任同意其他上报医务部出院无效有效按会诊结果处理填写会诊记录单，记录病程会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释申请科室主任陪同会诊申请科室准备相关资料、白大衣、听诊器等转院病人转诊工作流程图需转诊病人上级医师会诊院内转诊经治医师提出申请由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续留院处置待病情稳定后转诊较重病人一般病人与上级医院联系与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项主管院长同意、医务部登记科主任上报院外转诊转入科室会诊，书写会诊记录，并同意转入护送患者至转入科转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录通知住院处转入科室书写转入记录向转入科医师作好病情介绍科主任例会流程图资料归档医务部监督例会内容科主任传达例会内容反馈表交科主任其他临床教学临床见习教学工作对口支援三下乡工作依法执业情况医政工作实习进修生管理继续教育三基培训培训工作医疗协作医疗纠纷病历质量医疗质量医疗工作总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作医务部主持公共卫生事件应急救援工作流程图突发公共卫生事件接诊医师迅速报告指定医疗单位机构预防交叉感染及污染按规定上报群休防护疑似传染病病人宣传防治知识须转诊者带齐所需资料病程记录采取控制措施全力抢救减少再发生概率主管部门对突发事件进行调查分析根据事件类型，确定派出急救医疗队成员重大事件主管院长、院长院感科、医务部卫生“三下乡”活动流程图年初制订计划资料归档汇总上报卫生局下乡认真工作准备下样资料及设备办公室安排车辆提前通知下乡单位安排下乡地点、时间及下乡人员科研管理工作流程图科室拟开展科研课题（科研办公室）审批院办室归档兑现奖励医务部（科研办公室）登记备案，核定奖励成果获奖申报成果奖指导总结撰写论文论文发表成果（成果专家鉴定、成果查新）医务部（科研办公室）全程指导监督实施医务部（科研办公室）备案课题申请科室组织实施确定科研课题科研课题开题报告医院技术委员会讨论审批医务部（科研办公室）审核科室申请（提交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）论文、专著、成果登记奖励工作流程图作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书先在本科室登记年终奖励后刊物交作者自存年终成果证书、获奖证书交院办室上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励报医院考核办公室上报主管院长审核签字依据规定核定分值及奖励数额归档留存分类整理，汇总打印成表医务部审核登记并留存原件或复印件一份再到医务部登记护理质量控制工作流程图护理部制订质量控制计划特一级护理质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制护理文书质量控制运行病历质量考评病情观察与记录考评管路敷料情况考评基础护理质量考评床单元情况考评病区卫生情况考评护理管理资料考评情特况殊考部评门消毒隔离护理技术常规落实护理技术操作考核护士仪容仪表考评考评结果考评结果考评结果考评结果每月考评结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理质量改进措施护理质量存在问题原回分析资料归档年度工作总结半年工作总结季度护理质量分析每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果科室分析出现问题原因，写出整改措施护士长例会会议流程图主管院长发表意见各科室护士长传达例会内容护理部督促检查工作改进、完善及进展情况资料归档护理部总结上月工作，布置下月工作护理部主任提出意见和合理化建议各科室护士长汇报提请需解决的问题护理部主任主持邀请主管院长、全院护士长参加部主任主持护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部护理部派员参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施护理部人员做好查房记录整理资料归档护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理行政查房工作流程图护理部制订护理行政查房计划分级护理落实情况危重病人护理情况护理文书书写质量护理技术操作情况无菌技术执行情况抢救器械、药品情况毒、麻、恻、限药品管理情况病区管理情况资料归档每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果月末计入考评护理部跟踪检查，评价效果每月查房结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度和计划安排班次资料归档科室反馈改进每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果填写反馈表，反馈到各科室护理部汇总检查结果记录、反馈检查结果护士长按时检查通知护士长查房护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划考核通报反馈资料归档全年业务考核半年业务考核实践技能考核理论考核消毒技术训练无菌技术训练基础技术技能训练远程网络教育学习科内业务学习院内业务学习“三基理论”学习实践技能训练理论培训护士外出学习、进修管理工作流程图科室制定培训项目整理相关资料归档传达学习内容，开展新业务项目进修、学习归来办销假手续到院办室备案到医务科办理手续通知进修学习人员通知科室护士长调整科内工作，做好安排由护理部联系提交主管院长审批上报护理部接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待试用期护理人员接待护理实习生正式分配领导批准科室递交申请离院不合格合格试用期满离院填写实习手册综合素质测评基础理论考试实习期满每月召开会议，调换科室并进行岗位教育安排科室岗前培训、教育登记医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会资料登记与归档核查落实情况工作情况通报反馈提出控制措施医院感染工作总结控制结果分析落实控制措施疫情登记报告考评结果分析考评考评消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用使用监督购入监督品一及次消性毒医器疗械用染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用预防控制际感技能培训预防控制际感知识培训教医育院培感训染知识合理应用抗生素落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查资料归档报主管院长例会反馈汇总再查改进效果科室整改发现问题、反馈科室，提出改进措施医院感染病例监测工作流程图住院病人形成病例医院内感染汇总资料归档将资料汇总报主管院长对医院感染情况进行反馈分析感染原因，提出改进措施统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等对确认病例进行详细登记排除病例撒销报告卡上报（交）至医院感染管理科不完整返回科室做病例补全院感病例是否完整、正确漏报病例返科室补卡院感漏报病例监测按医院感染诊断标准审核病例院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进行确认24小时内上报院感科，同时科内做好登记主管医生填写感染病例报告卡医院感染暴发应急处理工作流程图临床科室发现医院感染流行趋势资料归档制定防范措施总结经验写出调查报告分析调查资料制定并落实控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同时隔离病人24小时内报告院领导和上级有关部门医院感染管理科核实感染流行或暴发立即报医院感染管理科院感知识继续教育工作流程图按计划确定培训人员资料归档反馈科室对考核结果进行统计考核培训消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图不合格合格