护理疑难病例讨论时间：2018年9月29号15:00地点：医生办公室主持人：李XX主讲人：赵XX讨论题目：右股骨颈基底部骨折讨论目的：提高护理质量参加人员： 护士长：今天讨论的题目是右股骨颈基底骨折的相关护理，现在先请责任护士赵雪林介绍病情经过。介绍病情经过：赵XX：患者杨金菊，女，9岁，因车祸伤致全身多处疼痛活动障碍受限1小时，于2018年9月14日 9:00入院，现患者右股骨颈基底部感觉疼痛。护士长：病情大家已经了解，现在请各位畅所欲言，针对患者目前的情况提出具体的护理措施。谢X护士发言：患者诊断明确。就患者治疗有如下方案：1、卧床牵引或髋人字石膏固定 主要优缺点：无手术风险，费用低，骨折不愈合，卧床时间长，并发症多，病残率高。2、复位内固定（如空心螺钉内固定） 主要优缺点：早期行患肢功能恢复锻炼，防治部分并发症，费用相对较高，股骨头坏死率高。3、人工髋关节置换术 主要优缺点：疗效可靠，防治卧床后并发症，费用高，手术创伤大，较健侧关节部分功能受限。患者骨折为头下型，股骨头坏死率高，综上及结合患者年龄，建议明日行人工半髋关节置换治疗。宋X护士发言：感染是人工关节置换最严重的并发症，也是导致手术失败的主要原因。术前充分的皮肤准备、术中严格执行无菌技术操作，尽量缩短手术时间，合理应用抗生素预防和减少感染。而下肢深静脉栓塞及肺栓塞也是人工关节置换术后严重的并发症，一旦发生将危机生命，护理应引起高度的重视。术后注意观察下肢的血运情况及肤色、温度变化、足背动脉的搏动情况。如出现异常情况立即向医生报告进行处理。术后系统的康复训练可有效预防较多常见并发症，也是患者顺利康复的重要要素。护士对患者进行健康教育和精心护理，严格落实各项康复训练程序和护理措施，进行有效的康复训练，重视并加强心理护理，严密观察病情变化，减少并发症的发生，使患者得到满意的恢复。唐XX护士发言：患者，行骨水泥型半髋关节置换，尽可能缩短手术时间。患者此次手术切口考虑行改良外侧小切口入路。常规的前外侧切口优点是术野显露广，视野清楚，缺点是组织损伤大，股骨颈、大转子处于切口深部，器械操作、假体安装不方便；后外侧入路的缺点是过多切断外旋肌群，前倾角不好掌握，术后易脱位，有术中损伤坐骨神经之虞；传统外侧入路切口要求长，不适宜做小切口髋关节置换；经过改良的髋关节外侧小切口从解剖学层次来看，介于前外侧切口及外侧切口之间，切口上缘偏后，有利于患肢屈髋、内收、外旋时粗隆部的暴露，以及股骨近端髓腔锉工作通道等建立，另外，该入路对髋关节外侧被覆组织切开较少，这样不仅缩短关节显露过程的手术时间，并减少出血和术后人工关节脱位的机会。术中体位取健侧卧位，术前备血300ml。麻醉可优先考虑腰硬联合麻醉，手术如顺利可直接回病区病房，回病区后心电监测生命体征。患肢防旋鞋固定于外展、伸直位。注意监督及指导患者行患肢功能锻炼，积极防治术后感染及下肢深静脉血栓等术后并发症。初步定于明日在会诊麻醉下行“左侧人工半髋关节置换术”，与手术室、供应室沟通协调，做好科室之间交接工作。与患者及其家属沟通，交待手术风险及可能预后，签订手术同意书。 杨XX护士发言：术后除进行常规的护理和观察外，还需特别注意观察患肢末端血运、 温度及水肿情况，足背搏动强度，发现问题要及时处理。伤口放置负压引流管时，要保持通 畅，防止扭曲、压迫，要保持负压吸引器的负压，防止血块堵塞引流管管腔，一般放置4872h拔除。因老年人免疫功能下降，抵抗力降低，创 伤使机体处 于应激状态，加之手术的双重刺激，使机体的抗病能力进一步下降，很容易出现并发症。病人回病房后采取去枕平卧头偏向 一侧46小时，定时测量生命体征，低流量吸氧，并准确记录伤口渗血量，引流量及引流量的颜色，肢体末端的血运情况发现异常及时处理。 王X护士发言: 并发症的预防及护理：a肺部感染的护理：临床上最多见的并发症是严重肺部感染，因此 加强呼吸道护理极为重要。首先应根据医嘱，选用抗生素，倾倒引流液时，严格无菌操作，维持负压，避免分泌物聚集在关节腔内而造成感染，保持伤口敷料清洁、干燥、发现异常及时处理对于长期卧床患者，每2h翻身拍背1次。如分泌物多且粘稠，难以咳出时，用糜蛋白酶 加庆大霉素加地塞米松雾化吸入，上、下午各1次，并定期做痰培养，根据培养结果，选用 敏感抗生素。鼓励病人深呼吸、咳嗽、增加肺活量，防止肺炎、肺不张发生。b泌尿系统的护理：长期卧床易引起泌尿系感染，因此必 须加强泌尿道护理，留 置尿管的患者，使用0.02%呋喃西林液膀胱冲洗，早晚各1次，每次250ml，每周更换尿管1次。鼓励病人多饮水，以防止秘尿系统感染。留置导尿管的病人，应保持引流通畅，定期更换引流管和引流袋。保持尿道口清洁，拔导尿管前应做间歇性引流夹管，以锻炼膀胱的反射功能。保持床铺的干燥、无渣削，加强营养，多食含维生素高的食物。c消化道出血的护理 应激反应有时也会出现消化道大出血。本组4例术后25d，发现患者咳血或柏油样大便，伴有腹痛，应立即禁食，插胃管、止血、雷尼替丁等治疗。5d后复查大便OB#，10d后查大便OB转阴。d褥疮的护理老年患者因为皮肤干燥，外周血供差，加之 牵引或术后卧床时间长等原因，很容易出现褥疮。每次大便后，肛门处用湿布擦干净，涂油保护，并按摩受压部位，改善血液循环，防止褥疮。因此应保持皮肤清洁，床单平整无渣屑， 定期每2h 翻身1次，并经常烘烤，外涂庆大霉素后伤口表面涂溃疡粉等治疗。本组发生褥疮2例，经积 极处理后痊愈。e应密切监测血压、脉搏、 心律、尿量、尿比重，必 要时作心电监护及24h出入量，如发现患者有心慌、胸闷、心律不齐、少尿、无尿、尿比重 升高、全身浮肿等症状时，应立即向主管医师报告，且严格控制输液速度和输液量，一般输 液速度应控制在3050滴/min，输液量控制在15002000ml/d之间。何XX护士发言：功能锻炼防止深静脉血栓形成，促进骨折愈合 应鼓励病人做肢体的功能锻炼，按早期、中期、晚期三个阶段进行；伤后12周内进行股四头肌收缩及足趾的运动，以利消肿，防止肌肉萎缩和关节粘连；伤后34周可在床上坐器，活动膝、踝关节。六周后扶拐下地不负重行走。愈合后可弃拐负重行走。喻XX护士发言：1骨折手术前：治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：伤科一号组成：桃仁10g 红花10g 川芎8g 当归10g 赤芍12g 生地15g 乳香10g 没药10g 党参30g 木通10g 木香10g（后下） 甘草3g中成药：愈伤灵。2.手术后第三天始可开始静脉注射中药活血药如红花预防深静脉血栓3.其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂骨折愈合治疗仪治疗等治疗方法。李X护士发言：中药熨烫法：烫熨前向患者及家属讲解中药烫熨的相关知识。检查大腿部皮肤情况，如皮肤有破损或炎性反应则禁止烫熨。开始烫熨时用力要轻,速度可稍快，随着药袋温度的降低，力量可增大，同时速度减慢，药袋温度过低时，更换药袋。在烫熨过程中护士应与患者进行交流以分散其注意力，采用说理开导法，即通过语言劝说、鼓励、安慰、支持等减轻患者的焦虑、紧张情绪，为患者提供心理支持。随时听取患者对热感的反应，注意观察病情及局部皮肤颜色变化护士长总结：大家还有什么想法没有？（均沉默不语），如果没有，我来说几句：今天的讨论很激烈，各位发言很积极，提到的护理措施也比较全面。段主任总结：大家所提及的护理措施很到位，也很全面，希望大家下去后加强自学，把业务知识学扎实；同时在平时的工作中互相学习，互相研讨，争取把我们的护理工作在有限的条件下做到让病人满意，让领导放心。