医保局2021年上半年工作总结上半年, 我县医保工作在州医保局、县人社局的正确领导下有效平稳的运行。我局坚持以构建和谐医保为目标, 以加强基本医疗保险经办管理为主线, 重点抓巩固参保覆盖面、深入基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力等工作, 不断推进医保工作有效平稳运行, 现将上半年医保工作开展情况总结如下。一、强化医疗政策宣传, 做好医保扩面工作深入全县14个乡镇, 农牧民群众家中开展多种形式的宣传工作, 促使广大农牧民群众更加深入地了解医保相关政策2021年全县车让那个镇职工医疗保险参保单位141个, 其中:企业60家、事业22家、机关59家；参保人数4451人, 其中:在职3580人、退休871人, 参保率达100%。城乡居民参保人数26842人, 参保率达99%。其中:非困难人群18426人、低保人员7454人、重度残疾人员283人、孤儿174人、低收入家庭的60岁及以上人员188人、三无人员3人、优抚对象35人、五保人员259人。建档立卡人员参保情况:城乡居民医疗保险参保人数5421人, 参加城镇职工医疗保险人数95人, 在外参保人数4人。参保率100%。存在问题:一是2021年, 我县城乡居民在企业就业的人数增长, 城乡居民医疗保险参保人员转入职工保险的人数越来越多, 导致2021年参保人数较2021年有所减少；二是新生儿上户迟缓, 导致新生儿参保登记工作难度大；三是建档立卡人员存在跨县、跨州参保的情况。二、推进支付方式改革, 完善总额付费机制强化基本医疗保险付费方式改革, 规范医疗服务行为, 完善医疗保险基金结算管理, 确保基本医疗保险基金安全运行。2021年初我县已按照州局要求完成总控协议的签订工作。存在问题:县医院反应医疗保险总控经费不足与医疗需求增长的矛盾, 并要求解决在发展中存在的医保经费不足的问题。三、加强医疗机构监管, 确保基金安全运行一是日常监管工作。2021年我县深入辖区内的定点医疗机构开展医疗监管工作共3次, 其中, 对县级医疗机构开展1次监管、对乡镇卫生院、定点药店开展2次监管。二是开展智能审核工作。智能审核监督系统于2021年8月日正式上线运行, 经前期运行情况观察, 发现我县县医院存在违规情况, 存在床位费多记、多收、用药与医保报销药品名称不一致等问题, 经整治后至今未发生任何违规现象。待遇享受情况:城乡居民医疗保险门诊统筹补偿人数9136人次, 总费用54.3万元, 报销39.8万元；特殊门诊补偿人次22人次, 总费用3.3万元, 补偿1.1万元。住院补偿人数1418人次, 总费用1302.9万元, 政策范围内费用1011.7万元, 统筹报销593.82万元。大病保险补偿人数98人次, 补偿金额40万元。城镇职工医疗保险住院报销:在职226人次, 统筹报销151万元；退休109人次, 统筹报销85万元；普通门诊报销:在职1992人次, 报销49万元；退休270人次, 报销5万元；职工用个人账户基金在定点零售药店刷卡支付:在职2021元, 退休24万元。四、深化联网结算工作, 推进医疗机构运行截止2021年, 县人民医院进入国家平台, 实现全国异地联网结算。全县14个乡镇卫生院开通“金保系统”联网, 切实方便广大参保群众。存在问题:乡镇卫生院因系统及网络不稳定等问题, 导致结算、汇总功能不能有效运行。五、完善业务档案管理, 确保工作有效推动贯彻落实省、州档案管理工作的相关政策, 严格按照档案法、档案工作突发事件应急管理办法和档案防治灾害工作指南, 加强医保业务档案管理, 明确工作人员岗位职责, 推进业务档案管理合理化、规范化、科学化。截至目前, 已完成2021年以前的业务档案归档工作。存在问题:档案室面积小, 设施简陋, 存在较多的安全隐患, 因人员紧缺, 无专人负责专门负责医保业务档案, 导致档案管理工作推进迟缓。六、健全医保内控制度, 监管政策执行情况根据州医保局要求, 我县建立健全医保内控相关制度, 坚持以制度为约束, 梳理存在问题, 对内控管理的各个环节加强制约, 定期、不定期对经办人员进行考核, 并结合“专项治理”工作, 全面提高制度执行力。