安徽省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相 片籍贯现住所联系电话既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高 Cm体重Kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它 （粘贴检查单处）内科营养状况医师意见：签名：血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心 电 图签名：实验室检查血常规签名：尿常规签名：表抗+转氨酶签名：胸 部 透 视签名：体检结论 负责医师签字：体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日