局解自主学习讨论提纲答案总论1、体壁层次，每层观察的主要结构有哪些？体壁由浅至深可分为皮肤、皮下组织（又称浅筋膜）、固有筋膜浅层、肌肉血管神经干层、固有筋膜深层（包括胸内筋膜和腹横筋膜等）、疏松结缔组织层、浆膜层（即胸膜和腹膜的壁层）。观察略。背部一、操作部分：1.背部常见体表标志有哪些？有何临床意义？体表标志（1）枕外隆凸（external occipital protuberance）（2）椎骨棘突（vertebral spinous processes）其中第7颈椎（隆椎）棘突较长，常作为辨认椎骨序数的标志。（3）肩胛冈（spine of scapula）两侧肩胛冈内侧端的连线平对第3胸椎的棘突。（4）肩胛骨下角 平对第7肋或第7肋间隙，为计数肋的标志。（5）第12肋 此肋与竖脊肌内侧缘构成肾区，肾炎时有叩击痛。另外，经腰部作肾手术时，切口上端以第12肋为标志。（6）髂嵴（iliac crest）临床上腰椎穿刺常在第3，4或第4，5腰椎肩进行。2,皮肤切口选择？进刀角度及深度？见书上图，进刀角度：45度3、如何区别浅筋膜层的皮神经，浅血管？在背部需要特别注意哪些结构？（1）皮神经 有颈、胸、腰神经的后支。其中，枕大神经（greater occipital nerve）颈神经后支的分支，和枕动脉伴行，分布于颅后部的皮肤。胸神经后支的分支穿斜方肌和背阔肌浅出至皮下。臀上皮神经（superior clunial nerves）腰神经后支的外侧支组成，于竖脊肌外侧缘穿出锁胸筋膜，越过髂嵴上缘至臀部皮下。臀上皮神经在越过髂嵴上缘处收到卡压，会引起腰腿痛。（2）浅血管 有枕动脉、肋间后和腰动脉的皮支。其中，枕动脉（occipital artery）位于上项线斜方肌起始部的表面。肋间后动脉和腰动脉皮支较细，位于脊柱两侧。4. 见下 二、理论部分：1. 听诊三角、列氏四角的围成及临床意义？ 答：（1）听诊三角（triangle of auscultation）:下界为背阔肌上缘，内下界为斜方肌的外下缘，外界为肩胛骨的脊柱缘。是背部听诊呼吸音最清楚的部位。当肩胛骨移向前外放时，该三角范围扩大 （2）列氏四角：又称要上三角（superior lumbar triangle），内侧界为竖脊肌的外侧缘，下结尾腹内斜肌，上届为下后锯肌，若下后锯肌与腹内斜肌在第12肋的附着处互不接触，第12肋也参与构成一边。深面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，是腹膜外入路行肾脏手术必经之处，手术应保护。是腰部薄弱区之一，可形成腰疝，腹膜后脓肿也可自此穿破。 2. 腰部进行肾脏手术时，切口的选择，术中经过的层次，及应该保护的结构有哪些？ 答：切口自第12肋下缘中点，向前下方止于髂前上棘前上方2cm.层次：皮肤浅筋膜背阔肌腹外斜肌下后锯肌腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹膜后间隙肾筋膜肾脂肪囊肾纤维囊。深面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经，是腹膜外入路行肾脏手术必经之处，手术应保护胸腹壁1.乳房的动脉供应，静脉回流，淋巴回流及临床意义答：动脉 伴行静脉注入胸廓内A.穿支 胸廓内V胸外侧A.乳房外侧支 腋V肋间后A乳房支 肋间后V神经 肋间N. T2-4前皮支, T4-6外侧皮支淋巴回流浅深淋巴管网,广泛吻合外侧部和上部3/4胸肌LN上部尖LN（也可 锁骨上LN ）内侧部胸骨旁LN内下部膈上LN及肝LN 2.腋腔的组成及内容答：组成：一顶,一底,四壁.顶 锁骨中1/3,第1肋外缘,肩胛骨上缘.底 皮肤,浅筋膜,腋筋膜. 前壁 胸大肌,胸小肌,锁骨下肌,锁胸筋膜.后壁 肩胛下肌,大圆肌,背阔肌,肩胛骨外侧壁 肱骨上端,肱二头肌短头,喙肱肌.内侧壁 前锯肌和上4个肋间隙.内容：腋动脉、腋静脉腋、臂丛腋淋巴结 1外侧淋巴结 2胸肌淋巴结 3肩胛下淋巴结 4中央淋巴结 5尖淋巴结3胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分别适用于哪些临床操作？各自经过的层次及应该避免损伤哪些结构？答:1.气胸抽气：（1）患者取半卧位。（2）穿刺点选在左锁骨中线第23肋间隙。（3）层次：皮肤浅筋膜，深筋膜，肋间内肌，肋间外肌和胸内筋膜。 2.胸膜积液穿刺（1）患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。(2)穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。（3）层次：皮肤，浅筋膜，深筋膜浅层，肌肉血管神经干层和深筋膜深层。以上穿刺要在肋骨上缘进行，决不可以在肋骨下缘进行，否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。 3.腰椎穿刺（蛛网膜下隙穿刺）（1）患者取侧卧膝胸位。（2）穿刺点选在第34腰椎间或第45腰椎间（3）层次：皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜和蛛网膜。4不同的腹腔手术常选用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？分别适用于哪些手术?切口经过的层次有哪些？答：1、正中切口，适用于肠胃手术。经过的层次有：皮肤，浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 2、旁正中切口，适用于腰椎手术。经过的层次有：皮肤，浅筋膜，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 3、腹直肌切口，适用于输尿管结石手术。经过层次：皮肤，浅筋膜，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 4、肋弓下斜切口，适用于肾手术。经过的层次：皮肤，浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪和壁腹膜。 5、右下腹斜切口、麦氏切口，适用于阑尾手术。经过的层次：皮肤，浅筋膜，腹外斜肌腱膜，按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，继续切开腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜。5腹股沟斜疝与直疝的区别及相关解剖学知识。答：1、腹股沟斜疝是指腹腔内容物（如小肠）自腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环处向外突出，经过腹股沟管至浅环，这种疝斜行通过腹股沟管全长故称为腹股沟斜疝。严重者可向下突至阴囊（大阴唇）内。 2、腹股沟直疝是指腹腔内的某些结构从腹股沟三角突出，经腹股沟管后壁，而又不经过腹股沟管全长，直接向前突至浅环。腹壁下动脉常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志之一。上肢一、操作：1.上肢的骨性标志和肌性标志有哪些？有何临床意义？答：主要骨性标志有锁骨、肩峰、肩胛岗、肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、尺骨茎突、豌豆骨等。主要肌性标志有三角肌、肱二头肌、肱二头肌肌腱、肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺侧腕屈肌腱、拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、大鱼际（肌）、小鱼际（肌）等。骨性标志是测定上肢的长度及主要血管、神经的位置及判断某些病变的依据。这些肌肉的形态、位置、大小、紧张度等对诊断、检查神经系统的疾病和深部血管、神经的定位有重要意义。2.皮肤的切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。3.上肢肌肉如何分布，重点观察的肌间结构有哪些？4.血管神经如何走形规律？二、理论部分：1.上肢浅静脉的名称和位置。（1）头静脉：起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧，经肘窝前面，再沿肱二头肌外侧向上，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜，注入腋V.或锁骨下V.。（2）贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，逐渐转至前臂屈侧，经肘窝处接受肘正中静脉，沿肱二头肌内侧继续上行，至臂中点稍下方穿深筋膜，延续为肱静脉或伴随肱静脉向上注入腋静脉。（3）肘正中静脉：粗而短，变异较多，斜位于肘窝，连接贵要V.和头V.。常接受前臂正中静脉，后者有时呈分叉状，注入贵要V.和头V.，分别称贵要正中V.和头正中V.。2上肢有哪些重要的肌间结构，其围成、内容和交通如何？（1）肘窝：位于肘关节前面，由肱桡肌、旋前圆肌和肱骨内、外上髁的连线围成的三角形区域，由内向外有正中神经、肱A.V（桡A.V和尺A.V)、肱二头肌腱、桡神经。向上内方与肱二头肌内侧沟相通，上外方与桡神经管的延续部相通，向下与前臂的肌间隙相通。（2）腕管：位于腕前上部，由屈肌支持带和腕骨沟围成。内有九条屈肌腱（1条拇长屈肌腱及包绕其表面的桡侧囊、4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及包绕其表面的尺侧囊）和一条正中神经通过。3.肱骨不同部位的骨折会损伤什么神经和损伤后的表现？肱骨外科颈腋N，三角肌萎缩而导致肩外展无力和三角肌表面一小块皮肤丧失感觉。肱骨中1/3段桡N，垂腕；“虎口”区皮肤感觉障碍最明显。肱骨内上髁尺N，爪形手；感觉障碍以手内侧缘为主，尤其是小鱼际和小指感觉丧失。 下肢1、下肢的体表标志有哪些？（P102）答：主要骨性标志有：髂前上棘、髂嵴、髂结节、髂后上棘、耻骨结节、坐骨结节、大转子、髌骨、髌韧带、股骨内、外侧髁、股骨内上髁和外上髁、收肌结节、股骨内侧髁和外侧髁、胫骨粗隆、腓骨前缘、腓骨头、外踝、内踝、跟腱、跟结节、舟骨粗隆、第5跖骨粗隆等。2、皮肤切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。（P115）答：沿下肢内侧作一纵向切口，即从大腿上方内侧开始，沿大腿内侧向下经膝部内侧、小腿内侧、内踝后方至足跟。然后沿足的内侧缘向前至踇指的内侧缘，再沿每个趾的两侧作切口，然后由髂前上棘至耻骨结节作一斜行切口，最后在膝部和踝部各作一条环形切口。上述切口均宜浅切。3.下肢肌肉肌肉分布规律：按关节对抗分布。重点观察的肌间结构：肌腔隙和血管腔隙，股三角，股鞘、股环、股管，收肌管，臀大肌下间隙，梨状肌上下孔，股后间隙，腘窝，小腿后间隙，踝管。4.切翻臀大肌：先分清楚臀大肌的内下缘，将臀大肌的内下部抬起，并与深层的组织分离，然后慢慢的由下而上切断臀大肌的起点（注意不可损坏骶结节韧带），把臀大肌翻向外下方。小腿三头肌的切翻：切断腓肠肌的内侧头，将腓肠肌向外侧翻开，切开比目鱼肌的起始点一部分并将它向外翻开，露出小腿后间隙，剥去覆盖在小腿后区深层肌表面的小腿后区深筋膜深层。5、肌间的血管神经如何走行？（1）隐静脉裂孔在股三角部，阔筋膜形成以卵圆窝称隐静脉裂孔，其表面覆盖一层有多孔的疏松结缔组织膜，称筛筋膜或外筛板。（2）肌腔隙（名词解释）：前界为腹股沟韧带，后界为髂骨，内界为髂耻弓，内有髂腰肌和股N，其与腹后筋膜下腔连通。（3）血管腔隙（名词解释）：前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，外界为髂耻弓，内界为腔隙韧带。内有股鞘（包括股A.V.、股管)，其与腹膜后间隙连通。（4）简述股三角的位置、围成、内容及交通。答：位置 股前区上1/3；围成 上 界 腹股沟韧带 外侧界 缝匠肌内侧缘 内侧界 长收肌内侧缘 前 壁 阔筋膜 后 壁 从外到内为髂腰肌、耻骨肌和长收肌内容 从外到内为股N、股A、股V、股管交通 上 肌腔隙和血管腔隙 下 收肌管应用 股A.V穿刺插管（5）股鞘：为腹横筋膜和髂筋膜向下包绕股A.V而成，漏斗状，长3-4cm。 2条纵向纤维隔将其分为3部分，分别是股A(外)、股V(中)、股管(内)。（6）股管（名词解释）：是一个漏斗状间隙，前壁为腹股沟韧带，后壁为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜，内侧壁为腔隙韧带、股鞘内侧壁，外侧壁为股V内侧的纤维隔。内有腹股沟深淋巴结，上经股环通腹腔,下为盲管。（7）股环：为股管上口，