胰十二指肠切除术前术后的护理及宣教黄文娟(解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院肿瘤科 福建漳州 363000)摘要目的 总结胰十二指肠切除术的护理。方法 回顾分析我科12例实行胰十二指肠切除术的护理工作。结果 1例发生应激性溃疡上消化道出血,1例并发霉菌感染,经治疗护理恰当,均治愈出院。结论 对胰十二指肠切除术,术前认真充分准备,术后严密监护,防止并发症的发生,做好引流管的护理,可以提高手术成功率。关键词 胰十二指肠切除术;护理及宣教胰十二指肠切除术治疗胰十二指肠癌自1935年应用于临床以来，技术上经过不断的改进，手术后的严重并发症已大为减少，手术后死亡率逐步下降，手术后5年生存率不断增加。目前本科采用的是彭氏捆绑氏胰十二指肠切除术，其优点是操作简便，胰瘘等并发症进一步减少。但该手术时间长,对病人的侵袭大,吻合口多,引流管多,对术后护理提出了很高的要求。手术的成功与否与护理质量的高低有着重要的关系。近年来我科实行12例此类手术。现将其护理工作进行回顾性分析与总结。1资料和方式1. 1临床资料本组12例,其中男性7例,女性5例,年龄3672岁,平均46.8岁。术前合并有胆道梗阻1例,术后应激性溃疡上消化道出血1例,霉菌感染1例,经精心治疗和护理,均康复出院。1. 2手术方式简介均实行胰头十二指肠切除术,手术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤,切除范围包括:胆总管下端、胆囊、胰头、十二指肠、部分空肠和部分胃以及上述器官周围的淋巴结。2结果 本组患者经治疗和护理,未出现1例死亡或其他严重并发症,术后恢复良好,全部治愈出院。其中有1例发生应激性溃疡上消化道出血,经及时、恰当的治疗护理,均治愈出院。3护理3.1术前护理3.1.1心理护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心理变化，既希望手术，又害怕手术，对手术有些顾虑，这个时期，患者迫切想了解和手术有关的一切信息和细节，护理人员要针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解与疾病和手术相关的知识，向患者和家属解释手术的必要性，并重点介绍我科人员技术与设备，树立病人战胜疾病的信心，手术前晚均适当应用镇痛剂，使患者保持良好稳定的心理状态来配合手术。3.1.2生理护理：术前完善各项必要检查，了解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功能，术前给予5-7天的减黄治疗，有高血压或糖尿病者，给予相应处理，教会正确的咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术前一周停止吸烟。3.1.3营养支持：病人的营养状况与其对手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，合并胆道梗阻病人，术前则给予留置颈内静脉，给予深静脉营养，同时给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素K。3.1.4科内讨论：术前护理人员参加全科病历讨论，详细了解病人病情，目前状况及准备实施的手术方式、查阅相关文献、熟悉相关手术知识，术后并发症及处理，针对病人制定出详尽的护理计划。3.2术后护理3.2.1一般护理：(1)手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护，与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况、术中出血情况、补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保护各引流管，避免牵拉。(2)体位：按全麻术后常规护理，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，病人清醒生命体征平稳后改用半卧位。(3)监测生命体征：严密监测生命体征的变化，特别是血压的变化，并给予留置深静脉置管、持续低流量吸氧，详细记录24h出入量。(4)活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多、加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动。针对这一特点，术后当日，在病人清醒、麻醉作用消失后，适当做四肢被动活动，并间歇做下肢肌松驰和收缩的交替运动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，预防褥疮的发生，鼓励病人深呼吸，适当咳嗽，常规给予雾化吸入，预防肺部感染的发生。3.2.2术后各管道的护理：术后患者需留置胃管、深静脉置管、胰腺引流管、T型管及腹腔引流管、尿管等，护士应确认各引流管的部位，详细注明，并妥善固定严防脱落、扭曲、堵塞、定时挤压引流管（2-3次/d），以确保其通畅，并准确记录引流量，发现异常应及时通知医师。（1）胃肠减压管的护理：保持引流通畅，负压吸引力不宜过强，以防出血。注意引流液的颜色、性状及引流量。一般24h内有200-300ml，为淡血性或草绿色胃液；一旦为大量新鲜血性液体时，应考虑为出血；引流液过少，100ml时应考虑为引流不畅，应立即通知医师，及时处理。（2）深静脉置管的护理：术后为方便TPN支持治疗及全身静脉化疗，因此对深静脉置管的护理很重要，需每日严格消毒，管道要固定稳妥，防止滑脱，在护理时注意导管有无折断、弯曲接头是否牢固，每周换敷贴2次，局部消毒，采取闭式输液，减少污染，在管道与连接处敷以无菌纱布，以保持无菌，加强巡视，以免液体走空而造成气栓，如发生导管凝血，严禁用力冲管，防止血栓进入静脉系统，可用1:1000单位肝素液回抽，使其溶解。（3）胰腺引流管、T型管、腹腔引流管护理：保持3管通畅通，至关重要。由于手术吻合口较多，术后均可能发生漏液，其中最易发生及最危险的是胰漏。目前报道胰漏的病死率为50%-60%；其次为胆漏或感染，也可通过引流将漏液引出。因此，各引流管要固定牢固，尤其是患者活动时，勿使其滑脱。（4）尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会，我们常规术后次日拔除。3.2.3重要并发症的观察和护理：胰十二指肠切除术是比较复杂及创伤大的手术，其手术切除的脏器多，吻合后改变了消化道的正常解剖途径，加之术前肝脏长期淤胆，对全身代谢影响广泛，术后可能发生多种并发症。对可能发生的重要并发症的观察和护理显得非常重要。（1）胰瘘：胰十二指肠切除术后病人最常见的死亡原因是发生胰空肠吻合口瘘，所以防止胰瘘的发生是降低术后死亡率的关健之一。正常术后胰肠吻合口周围引流管引流液由红色转为淡红色，再为黄色，引流量逐渐减少，若引流管内液体量突然增多，颜色变白，或红白混杂，总量超过50ml/d，则可能发生胰肠吻合口瘘，此时应通知医生，并行引流液的淀粉酶检查或造影检查，即可确诊。发生胰瘘后护理上务必做到：防止引流管滑脱，保证引流通畅；详细记录每日引流量；耐心细致地做好病人的思想解释工作，发生胰瘘后，病人均有不同程度的紧张情绪，加之医生查房时，习惯在临床带教中向学生讲解胰瘘的危险性，增加了病人的思想包袱，担心不能愈合，产生恐惧心理。（2）胆瘘：是继胰瘘后又一种胰十二指肠切除术后较严重的并发症。术后发生胆瘘的最明显的征象是自胆肠吻合口附近引流管内引流出黄色胆汁，即可诊断。发生胆瘘后，虽然没有胰瘘腐蚀性强，但若护理和处理不当，可产生致命的后果，发生胆瘘后护理和胰瘘基本相同。（3）术后出血：胰十二指肠切除术后发生胃肠道或腹腔大出血是一种危险性极大的并发症。目前其发生率仍占2%-8%左右，一旦发生，死亡率为30%-58%。通常术后出血分为早期出血和晚期出血，早期出血多发生在术后36小时内，常因胃肠吻合口血管缝扎不严密或胰残端创面血管处理不佳所致；另一种为腹腔内手术野的出血，表现为术后引流管内逐渐出现滴血。晚期出血多在术后一周以后，应激性溃疡、吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱落等引起出血。胰瘘或腹腔内感染可腐蚀胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉或门静脉及其分枝等较大血管引起迅猛出血。3.2.4饮食指导：术后4-7天患者肠功能恢复后，可进清淡流质饮食，给予中等量的碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，少量多餐，避免进食刺激性食物，进食后应注意观察患者有无腹胀、腹痛现象，10天后可给予半流质饮食，逐步过渡到软质饮食。3.3总结 胰十二指肠根治术是腹部外科中难度较大的手术，手术过程复杂，术后易出现并发症，术后并发症影响着手术的效果及病人的预后，有些并发下甚至是致命的。因而术前充分的认识和积极的准备，术后严密细致的观察病情，警惕并发症的发生，一旦发现并发症，应及时采取相应措施，迅速有效配合治疗。同时术后护理重点落在引流管的护理上，随时观察引流液的色、量、性质等，避免吻合口瘘的发生，营养的支持出必不可少，营养是保证手术成功的前提。参 考 文 献1袁霞，李惠群. 老年肿瘤急腹症35例手术配合体会J 中国护理杂志2003，2003(3):2392 潘雅明,史平. 严重肝外伤并发症的预见性护理J 护理研究2006,20(2):4953 秦娟文. 深静脉置管术在癌症晚期病人的应用J 广西中医学院学报2003，11(4)96-97作者简介：黄文娟（1978-），女，福建漳州人，护师，大专，主要从事临床工作。E-mail：HWJSY126.com，联系电话：13906062175，0596-2975840located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came